卵巢癌術後複發多發生於隔下腹膜，升結腸及脾曲結腸大網膜富裕處，更多見於盆底，陰道殘端複發。結腸及隔下腹膜複發手術比較單純，並發症相對較少，而陰道殘端腫瘤的複發再手術則相對比較複雜，術後並發症也多。

因為陰道殘端的複發腫塊上麵容易侵及或粘連膀胱後壁和輸尿管，下麵侵及或粘連直腸，因此陰道殘端腫瘤的切除涉及泌尿，生殖，消化道三大係統，術中可能會累及膀胱後壁和輸尿管、直腸。

如果出現膀胱或輸尿管漏尿，則容易與陰道殘端、直腸吻合口或殘端形成通道，導致膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺或膀胱陰道直腸複合瘺。

術後的各種瘺不僅難治，而且術中難以避免，是醫療界公認的難題，盡管難以避免，筆者認為術中操作中仍采取一些措施盡可能減少瘺的幾率發生。

下麵談談關於這方麵的手術體會：

一、保持膀胱後壁的完整性

卵巢癌細胞生物學行為有個特點，一般僅侵入腹膜表麵，腹膜下麵的組織一般尚好，容易剝離。隻要膀胱後壁不潰破，膀胱陰道瘺從根源上就避免了。

具體做法：

1. 剝離膀胱後壁腹膜及腫瘤。

術者左手三指並攏進入陰道殘端並頂起殘端，盆腔可以直視或感受到殘端的部位，殘端的上部就是膀胱後壁與陰道前壁的結合部，助手將膀胱向上提保持膀胱後壁張力，術者用剪刀從膀胱肌層與腹膜之間，將受侵潤的腹膜及腫瘤剝離到陰道殘端處。

2. 分離出陰道殘端。

左手指尖頂起殘端中部，明確殘端閉合線處，平頭剪刀緊沿閉合線一側，垂直剪向陰道前壁，顯露陰道前壁後，將膀胱後壁慢慢掀起或鈍性推開，並逐漸向陰道壁兩側分離，注意不要誤傷輸尿管。一般陰道殘端與膀胱後壁分離開後，再向陰道遠端推離，組織間隙比較明顯，相對比較容易及安全。

如果左手陰道殘端頂起後，腫瘤未侵及膀胱後壁，則不需要分離膀胱後壁，不要誤傷膀胱後壁。

二、保持兩側輸尿管的完整性

膀胱後壁與陰道前壁中間分離開後，逐漸向兩側分離，陰道前壁的兩側既是輸尿管入膀胱處，要格外小心。可以從盆壁分離出輸尿管，沿輸尿管用分離鉗顯露輸尿管至膀胱入口處，與膀胱後壁被分離處部位回合。

如果輸尿管在陰道附近離斷，不要行端端吻合，直接行輸尿管膀胱再植，避免輸尿管陰道殘端瘺。

三、斷陰道前後壁

將陰道前壁遊離出一段正常組織後，用電刀或超聲刀斷前壁。前壁斷後，用中“S”拉鉤進入陰道，將前壁拉起來，保護膀胱後壁及輸尿管免收牽拉傷。斷陰道後壁，遊離宮旁組織及直腸側韌帶。

四、斷直腸，並吻合

五、膀胱後壁的保護

1. 雖然膀胱後壁沒有破潰，但後壁已經失去保護層，並變薄，術中一定避免牽連損傷膀胱後壁。

2. 術中膀胱後壁未破，術後仍有瘺的幾率，術中可以將膀胱頂部的腹膜向下拉並縫到陰道前壁加強後壁。如果行直腸吻合口，可以遊離脾曲結腸，盡可能保留較多的結腸係膜，多餘的結腸係膜可以填充於膀胱後壁與陰道前壁之間，增強膀胱後壁。

3. 術後不要膀胱衝洗，保持尿管持續引流一個月，保持膀胱處於空虛狀態。

卵巢癌一般對化療比較敏感，如果擔心術後各種瘺的並發症，除了保持膀胱後壁的完整性，盡可能保持陰道殘端的完整性。如果能保持陰道殘端的完整性，也阻斷了膀胱陰道殘端瘺的途徑。

有時陰道殘端腫瘤的切除雖然不能達到R0，能達到R1對於卵巢癌的治療也有不錯的效果，並且避免了瘺，比過分追求R0，但術後出現各種瘺，效果會更讓人接受。