在臨床實踐中，對於EGFR突變的非小細胞肺癌腦轉移，您會馬上給予腦轉移灶的放療還是先給予靶向藥物進而推遲放療?如果靶向治療有效，頭部無症狀，您還會予腦轉移灶放療嗎?

        2016年國內某會議上，腫瘤內科醫生提供幾個EGFR突變的非小細胞肺癌腦轉移病例，整個治療過程均未給予腦轉移放療。參與點評的RTOG(NRG)副主席，Corey J. Langer教授總是在問，腦轉移灶為何不給予放療?

        這似乎是普遍問題，尤其國內。

多中心回顧性分析釋疑

        近期，ASCO官刊JCO雜誌發表了一篇名為“Management of Brain Metastases in Tyrosine Kinase Inhibitor–Naïve Epidermal Growth Factor Receptor–Mutant Non–Small-Cell Lung Cancer: A Retrospective Multi-Institutional Analysis”的回顧性研究，至少目前回答了上述問題：

        ◆放療需要做：腦轉移一線放療比挽救性放療獲益更多

        ◆放療方式：立體定向放療(SRS)好於全腦放療

        值得關注的是，在靶向治療藥物應用之前，NSCLC腦轉移患者的總生存(OS)期一般不超過1年，而該研究中靶向治療聯合放療平均能達2~4年。

        研究要點：

        ◆EGFR突變非小細胞肺癌腦轉移發生幾率高;靶向治療後患者生存時間越長，腦轉移發生幾率也越高;

        ◆研究進行回顧性分析，共納入351例來自6個中心的，先前未接受靶向治療的EGFR突變NSCLC患者;其中，162例來自美國紀念醫院(Memorial Sloan Kettering Cancer Center);

        ◆研究結果：在中位OS方麵，一線SRS+EGFR-TKI治療為46個月;一線全腦放療+EGFR-TKI治療為30個月;一線EGFR-TKI+挽救性全腦放療或立體定向放療，25個月;

        ◆研究結論：推遲腦轉移放療會降低OS，而一線SRS+EGFR-TKI治療可以帶來最長的OS獲益。

華西醫院盧鈾教授同期述評要點

        ◆該研究是目前最大的相關研究

        ◆NSCLC腦轉移，治療策略需要平衡生存獲益和治療毒性

        ◆EGFR-TKI藥物，尤其是新的藥物如AZD3759和奧西替尼能更有效通過血腦屏障，需要明確腦轉移的最佳治療模式

        ◆一線EGFR-TKI藥物治療後，如果達到很好的顱內緩解率或完全緩解，使病灶縮小，腫瘤數量減少，症狀改善。此時是否需要SRS，還是可以推遲放療?這仍是一個有待時間來證明的問題。

        BRAIN研究

        吳一龍教授2016 WCLC報道了BRAIN研究(NCT01724801)，該研究提出EGFR-TKI或可取代全腦放療作為EGFR突變患者的一線治療選擇。

        主要觀點：

        ◆對比全腦放療(WBI)+化療，埃克替尼可改善患者的無疾病進展生存和顱內無疾病進展生存，獲得更優的顱內客觀緩解率和疾病控製率;

        ◆對於EGFR突變的NSCLC腦轉移患者，一線應用埃克替尼是推薦的首選治療方案。

        值得注意的問題(Caveat)：

        ◆該研究隻入組腦轉移≥3個的NSCLC患者，且入組時無症狀或應用甘露醇和激素能控製住症狀

        ◆更重要的是對照組接受的是全身化療，而非TKI

        實際上，放療做為局部治療手段，與TKI作為全身治療手段，目前不是取代關係，正如波蘭CEK JASSEM教授點評該研究：對於EGFR-TKI耐藥後有症狀的腦轉移患者，WBI仍發揮著重要作用(So, is there still a role for WBRT in brain metastasis from EGFR-mutated NSCLC? Yes, at least as a salvage in case of symptomatic primary or secondary resistance to EGFR-TKIs)。

SRS取代WBI？

        隨著放療精確性的發展，SRS已有取代WBI治療惡性腫瘤多發腦轉移的趨勢。2006年參加天津腫瘤醫院舉辦Cyberknife開機會議，某部隊醫院應用R刀，給予十幾個顱腦轉移病灶放療，而不用全腦放療。很多參與會議醫生都笑了，然而十年之後，SRS治療多發腦轉移已成為臨床選擇之一和臨床試驗熱點。

        ◆2016年中樞神經係統腫瘤NCCN指南推薦，對於3個以上轉移灶，如果一般情況可，轉移灶總體積不大時，可給予患者SRS。

        ◆M.D.Anderson 癌症中心Jing Li 教授正在進行多發腦轉移(>3個)，全腦放療和SRS的對比。

總結

        對於EGFR突變型非小細胞肺癌腦轉移患者，放療需要做，而且腦轉移一線放療比挽救性放療更獲益;放療方式上，立體定向放療好於全腦放療。

        那麼，對於非常小，隻有2~3mm的顱內轉移腫瘤，能否推遲放療?或給予密切觀察，或是腫瘤長到某種程度再給予放療?

        而對於一線EGFR-TKI藥物治療後，如果達到很好的顱內緩解率或CR，病灶縮小，腫瘤數量減少，症狀改善後，此時是否需要SRS?能否推遲放療?目前還是無解，無解，無解，急需前瞻性臨床試驗。