患者，女，28歲，因化療後全血細胞減少伴發熱、腹痛腹瀉4天，於2011年6月12日轉入ICU治療。患者於2010年11月病理明確診斷為左股骨遠端骨肉瘤，並先後2次行阿黴素、順鉑及甲氨蝶吟(MTX>成組化療。2011年2月13日出現病理性骨折，於3月7日行左膝腫瘤型人工膝關節置換術，術後行阿黴素、順鉑成組化療，並於5月28日、6月6日行2個療程MTX方案化療。6月8日患者出現發熱、嘔吐、腹痛腹瀉，WBC：0.39x10⁹/L，NEUT：0.29x10⁹/L，考慮重度骨髓抑製合並嚴重感染，6月12日轉入ICU監護治療。

　　轉入ICU時症見精神疲倦，發熱，腹痛，解黃褐色水樣便數次，嘔吐痰涎和黃綠色膽汁，納眠差，小便調。體格檢查：體溫38.7C，心肺檢查未及異常，全腹軟，廣泛壓痛，反跳痛，麥氏點壓痛(+>，腸鳴音5次/min，抽血針口及注射皮膚部位可見瘀斑。輔助檢查：血常規：WBC：0.05x10⁹/L，NEUT：0.01x10⁹/L，Hb：69g/L，Plt：4x10⁹/L，降鈣素原檢測：2.08ng/mL，CRP：110mg/L，痰培養、血培養、糞便培養均未發現致病菌感染五項均為陰性。考慮患者粒細胞缺乏合並嚴重感染，不排除闌尾炎及自發性腹膜炎可能。轉入ICU後予層流病房隔離治療，予亞胺培南、萬古黴素、氟康哇抗感染治療，予注射用重組人白介素-11促進血小板生成，重組人粒細胞集落刺激因子促進粒細胞增殖和分化，同時給予白蛋白、丙種球蛋白、成分輸血對症支持治療。

　　6月15日患者訴腹痛較前好轉，解黃色水樣便5次。體格檢查：體溫38.2C，全腹壓痛、反跳痛較前好轉，麥氏點壓痛(+>，腸鳴音2、3次/min。腹部彩超提示腹腔少量積液，不排除闌尾炎並闌尾腫脹可能。考慮患者不耐受手術治療，治療方案調整為：亞胺培南、萬古黴素、氟康哇、甲硝哇聯合抗感染，重組人粒細胞集落刺激因子(惠爾血、欣粒生>刺激粒細胞生成，予白蛋白、成分輸血、調理腸道菌群及營養補液等對症支持治療。經治療後，6月16日下午體溫降至正常，腹痛較前明顯好轉。體格檢查:右下腹壓痛反跳痛，其餘部位壓痛反跳痛明顯緩解，腸鳴音2、3次/min。6月18日複查血常規：WBC：2.37x10⁹/L，NEUT：1.67x10⁹/L，RBC：3.11x10¹²/L，Hb：95g/L，Plt：43x10⁹/L。考慮患者體溫症狀超過24h，腹痛較前明前好轉，血象提示白細胞、紅細胞、血小板較前明顯上升，感染情況及骨髓抑製明顯好轉，予轉骨科專科治療。經專科治療後，患者於7月6日病情好轉出院。

　　討論

　　粒細胞缺乏患者是感染的高危人群，感染部位主要是呼吸道、消化道及軸膜軟組織，常見病原體為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及黴菌。歐洲癌腫研究和治療機構對3295例發熱性粒細胞缺乏患者感染部位分析：口、咽喉部25%，下呼吸道25%，皮膚軟組織和靜脈導管15%，會陰部10%，尿道5%、10%，鼻和鼻竇部5%和胃腸道15%。

　　本例患者特點:(1>年輕女性，化療後出現重度骨髓抑製、粒細胞缺乏、重度貧血、重度血小板減少。粒細胞減少程度文獻少見(2>病情凶險，骨髓抑製持續，粒細胞缺乏時間長，合並腹部感染(3>有手術探查指征，患者因重度骨髓抑製導致全血細胞減少，一般情況較差，若選擇手術治療，可能出現感染加重、出血不止、術口難以愈合等不可預知的風險，手術風險極大。若選擇保守治療，腹膜炎病因難以明確，可能出現感染加劇、感染性休克、彌散性血管內凝血、腸壞死、腸穿孔等危險，與患者及家屬交待病情及預後，患者及家屬選擇保守治療。

　　本例腹部感染主要考慮由以下原因：(1>化療藥物引起胃腸道潰瘍、腸軸膜損傷，導致全腹疼痛(2>粒細胞缺乏導致腸道菌群失調，腸道功能紊亂(3>長期使用抗生素引起腸道菌群紊亂，導致腹痛腹瀉。引起腹腔感染的病原體主要有腸球菌、革蘭陰性杆菌、真菌等。

　　本例患者抵抗力極度低下，並發腹部感染，而且感染後也加重粒細胞消耗和破壞。患者因重度骨髓抑製導致全血細胞減少，一般情況較差，不適宜行外科手術治療，治療上以內科抗感染治療為主。