圖 門診結腸鏡檢所見
摘要 患者男性57歲，因“便血2周”入院。2周前患者無明顯誘因出現暗紅色黏液便，每天10餘次，伴臍周陣痛，排便後略緩解。本院確診為多發性骨髓瘤（MM）。予VAD方案（長春新堿+多柔比星+地塞米鬆）化療，患者隨後出現肝功能進行性損害，終因多髒器功能衰竭，搶救無效死亡。該病曆提示，對於原因不明的腎功能不全合並多係統或髒器功能異常者，應高度懷疑係統性疾病而進行全麵檢查，盡早確診，為治療贏得時間。
病曆簡介
患者男性，57歲。因“便血2周”入院。
患者入院前2周無明顯誘因出現暗紅色黏液便，每天10餘次，共約50～200 ml，伴臍周陣痛，排便後略緩解。不伴嘔吐、嘔血及發熱等。
我院門診查便常規紅細胞50～60/高倍視野（HP），白細胞5～10/HP。便潛血3+。結腸鏡檢見“降結腸近脾曲至直腸黏膜彌漫性血泡樣改變及糜爛伴活動性出血”（圖），擬診“結腸炎伴出血（血管性？炎症性？）”，收入院治療。
入院查體
生命體征正常。神誌清，皮膚黏膜蒼白，鞏膜無黃染，未觸及全身淺表淋巴結腫大。雙肺呼吸音清，未聞及幹、濕羅音。心率92次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，右下腹壓痛，無肌衛、反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音無亢進。四肢及神經係統檢查未見異常。雙下肢無浮腫。
入院時實驗室檢查
血常規：血紅蛋白102 g/L（正細胞正色素性），紅細胞、白細胞和血小板正常。出凝血功能正常。便常規：紅細胞30～40/HP，白細胞0～2/HP，潛血4+。尿常規：蛋白 25 mg/dl ， 紅細胞 50/μl。24 h尿蛋白4.075 g。
腎功：肌酐（Cr ）157.8 μmol/L，尿素氮7.4 mmol/L，尿酸正常。肝功檢查正常。血沉26 mm/h。C反應蛋白為12.1 mg/L。抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體、抗可提取性核抗原抗體、抗雙鏈DNA抗體正常。IgG 4.21 g/L，IgA <0.244 g/L，IgM <0.158 g/L血鉀2.8 mmol/L，血鈉、氯、鈣、磷正常。血β2微球蛋白升高（6224 μg/L）。腫瘤標誌物正常。
胸部CT示“兩肺紋理增多，伴右肺中葉少量滲出，少量心包積液”。心電圖正常。肝、膽、脾、胰B超正常。腎髒B超示雙腎下極囊腫，左輸尿管輕度擴張”。
診斷經過
1. 消化道疾病？
患者入院後經止血、抗炎、微生態製劑等對症支持治療後，仍反複便血，伴腹痛、腹瀉，惡心，於入院1周後複查結腸鏡，結果與前次類似。
胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎”，全消化道鋇餐示“小腸節段性擴張，邊緣毛糙，局部腸壁僵硬，考慮炎性腸病可能”。 結腸鏡檢查發現結腸廣泛出血性病變，小腸亦有異常表現。
該患者病程發展、臨床表現及相關檢查不符合克羅恩病、腸結核、腸道腫瘤等，腸係膜上動脈磁共振成像檢查無異常，且如此廣泛的腸道出血病變也不應是缺血性腸炎。
2. 腎髒疾病？
患者有下消化道彌漫性出血，且有腎功受損及少量心包積液，曾考慮“血管炎”可能，但症狀、體征和實驗室檢查提示“血管炎”依據不足。
因患者血肌酐升高，大量蛋白尿，遂行腎穿。病理示腎小球球性硬化，慢性小管間質性腎炎改變，腎入球小動脈管壁剛果紅染色陽性，管型陽性，偏振光下管型中可見蘋果綠色結晶，證實存在澱粉樣變。
繼發性澱粉樣變性常繼發於慢性炎症或感染性疾病（如結核、骨髓炎、支氣管擴張、肺膿腫等）及腫瘤[多發性骨髓瘤（MM）、霍奇金病等]，少數見於遺傳性家族性疾病（如家族性地中海熱）。
結合患者病史，考慮繼發性可能，高度懷疑MM。
3.多發性骨髓瘤?
對患者拍全身扁平骨X線片。頭顱X片：顱骨局部骨質密度欠均勻，似可見小囊樣透亮影，餘未見溶骨性損害。骨全身顯像（8月15日）：骨骼未見明顯異常放射性分布灶，排除骨轉移瘤。
尿本周蛋白（-）。血清蛋白電泳：IgG 3.72 g/L，IgA 0.28 g/L，IgM 0.17 g/L，κ輕鏈0.79 g/L，λ輕鏈 2.86 g/L，κ/λ比值 0.28，γ區有一M峰，屬λ遊離輕鏈。尿κ輕鏈14.3 mg/L，λ輕鏈 5.67 g/L，κ/λ比值 0.0025。
骨穿（8月7日）塗片：骨髓增生正常，巨核細胞可見，粒係占64%，各階段細胞均可見。紅係占8.5%，以中晚幼紅為主。成熟淋巴細胞占8%。成熟漿細胞占18.5%。
病理檢查：骨髓組織增生減低，造血組織30%，脂肪組織70%。粒係各期細胞均可見，未見成熟障礙，紅係幼紅細胞散在可見，巨核細胞6/mm2。漿細胞增多，小灶性分布骨髓內簇狀增生漿樣細胞，κ（-）、λ（+）、人白細胞共同抗原（LCA）（+）、CD79α（+）、CD20（-）、漿細胞特異性標誌VS38C（+），符合漿細胞單克隆性增生。
確診為多發性骨髓瘤（MM）。
診斷依據
血清蛋白電泳出現M蛋白峰；X線片有多處溶骨性改變；骨髓塗片中有大量骨髓瘤細胞。三項中兩項陽性並結合臨床表現即可診斷MM。
MM是一種骨髓內異常漿細胞增生的惡性疾病，可導致一係列器官功能障礙。臨床表現複雜多樣、缺乏特異性，早期或不典型病例易誤診。診斷依據：血清蛋白電泳、骨X線檢查、骨髓塗片結合臨床表現。
本例患者以消化道出血為首發症狀，因有腎功能受損，腎穿顯示腎小球球性硬化、慢性小管間質性腎炎改變及澱粉樣變，考慮繼發MM可能。尿檢“本周蛋白陰性”，可能與尿中輕鏈量少不易檢出有關，以濃縮尿作電泳可提高陽性率，顯示尿λ輕鏈顯著增高；血清蛋白電泳發現γ區有一M峰，屬λ遊離輕鏈； X線片示顱骨局部少量溶骨性損害；骨穿進一步確診MM。
根據M蛋白種類的不同，MM可分為IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、輕鏈型和無分泌型MM。
本例患者屬於λ輕鏈型，此類MM溶骨性病變、腎功不全、高血鈣及澱粉樣變發生率高，預後差。
但該患者並非以溶骨性病變為主要表現，血鈣基本正常。腎功不全是顯著特征之一，可能與輕鏈在腎小管沉積使腎小管重吸收功能受損及骨髓瘤細胞對腎髒的浸潤等有關；結腸彌漫出血也可用骨髓瘤細胞或M蛋白澱粉樣變累及消化道來解釋，後期肝功能進行性損害也可能與此有關。
治療經過
MM治療目的為減輕症狀，預防並發症。化療殺滅異常漿細胞，化療緩解後可行骨髓移植。但目前無法根治。
MM常見死亡原因有感染、腎衰、全身衰竭或內髒出血等。
患者確診後轉入血液科接受VAD方案（長春新堿+多柔比星+地塞米鬆）化療（8月18日起），後反複黑便、嘔血，胃腸道不良反應極大，且血肌酐進行性升高，並出現少尿，伴有嚴重呼吸道、消化道細菌合並真菌感染，無法耐受化療。
患者隨後出現肝功能進行性損害，肝酶明顯升高，白蛋白低下，凝血酶原時間延長，電解質紊亂，嚴重貧血，血小板降低，出血傾向。雖經積極抗感染、保護肝腎功能及支持對症治療，效果欠佳，隨後出現意識障礙，9月3日終因多髒器功能衰竭，搶救無效死亡。
MM單克隆免疫球蛋白增多，造成血液黏度增加、微循環障礙，繼而引起的一係列臨床表現稱為高黏綜合征。大腦供血不足可引發神經症狀，如意識模糊、視覺異常和頭痛。本例患者終末期出現意識障礙時，因伴有肝功衰竭，曾考慮肝性腦病，但血氨正常，應該符合高黏綜合征表現。患者的嚴重感染與異常免疫球蛋白產生增多、而正常免疫球蛋白產生受抑有關。
■點評
本病例自發病至確診、死亡不足3個月，病情進展迅速。以消化道出血為首發症狀，檢查中發現腎功能損害進而逐步確診為MM。因此，對原因不明的腎功能不全合並其他多係統或髒器功能異常時，應高度懷疑係統性疾病而進行全麵檢查，爭取盡早確診，為治療贏得時間。
(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化科 鄭青 劉文忠)
