病史簡介

　　患者男，60歲，因“血壓偏高17年，加重半個月”入院。患者自1992年起出現高血壓（165/90 mmHg），近10年血壓控製於（120～140）/（80～90）mmHg。2004年，查血脂升高，B超示脂肪肝，服用阿托伐他汀。2007年體檢發現冠心病，10月起服用氨氯地平、美托洛爾、氯沙坦，血壓約130/80 mmHg。患者自發病起血肌酐（Scr）、尿蛋白和血紅蛋白水平正常。2008年10月下旬，患者勞累後血壓升高，達180/100 mmHg，無心慌、胸痛、氣促、暈厥，夜間可平臥，全身無水腫，10月29日入院。

　　診療經過

　　體格檢查：血壓150/90 mmHg，心率正常，律齊，體質指數26.24 kg/m2，雙肺呼吸音清，心尖搏動向左移位約1.5 cm，心髒各瓣膜區未聞及雜音。

　　患者接受氨氯地平、烏拉地爾、單硝酸異山梨酯、呋塞米、氫氯噻嗪、厄貝沙坦等藥物治療，血壓波動於150/90 mmHg。查腎素、血管緊張素、醛固酮無異常。

　　患者病情變化有以下特點：① 左心衰和肺水腫 2009年1月，心胸比自0.58增至0.68，運動後出現呼吸困難、急性肺水腫，心功能Ⅲ級；② 腎損害 2009年1月，Scr自0.8 mg/dl升高至1.93 mg/dl，2個月後達2.77 mg/dl，伴大量蛋白尿（8.88 g/24h），無低蛋白血症，血鈣、磷、鉀、鈉、氯均正常；③ 貧血 2009年1月，血紅蛋白由入院時的12.3 g/dl降至9.1 g/dl，2個月後為8.1 g/dl；④ 一般情況差 貧血貌，全身水腫，乏力、納差，睡眠質量差，夜尿3～4 次，活動耐力差；⑤外周神經感覺異常 四肢指（趾）端麻木；⑥ 漿細胞病 血遊離κ輕鏈101.35 mg/L，λ輕鏈11.44 mg/L（κ/λ比值8.86），尿遊離κ輕鏈 142.6 mg/L，λ輕鏈13.52 mg/L（κ/λ比值10.55），血清免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM水平降低，血清免疫固定電泳見κ型輕鏈條帶，骨髓細胞學檢查見漿細胞占10.8%，其中幼稚漿細胞占3.6%，有異形性，右髂骨骨髓活檢示骨髓增生明顯活躍，考慮為漿細胞來源腫瘤，骨盆平片示退行性改變。

 

　　本例診斷為多發性骨髓瘤（MM，κ輕鏈型，DS分期Ⅲ期）、慢性腎功能不全（氮質血症期）、高血壓病（3級，極高危）、冠心病、代謝綜合征。

　　化療後病情緩解

　　2009年4月，患者轉至腎髒科，複查24h尿遊離κ輕鏈為1.326 g。采用VD方案化療，即硼替佐米聯合地塞米鬆方案：硼替佐米1.1 mg/（m2・次），地塞米鬆20 mg/次，每周給藥1次，4周為一個療程，間隔14天後開始下一療程。化療期間，患者出現以下不良反應：① 第3療程後出現非感染性腹瀉，為黃色稀水樣便，3～4 次/天，持續3天；② 血小板降低，第3療程後低至46×109/L，可自行恢複。4個療程後，根據歐洲骨髓移植協作組（EBMT）標準評估，患者病情達非常良好部分緩解（VGPR）。

　　病情進入維持期 調整治療方案

　　患者接受VD方案治療6個療程，自第5療程起進入維持期。調整硼替佐米為1 mg/（m2・次），地塞米鬆20 mg/次，每周給藥1次，並加用沙利度胺（150 mg qn）維持治療。應用沙利度胺後患者出現竇性心動過緩，心率最低為47次/分，沙利度胺劑量改為50 mg qn長期維持治療。

　　病例討論

　　診斷分析及延遲診斷的原因

　　本例患者有以下特點：① 血κ輕鏈、κ/λ比值均升高，尿κ輕鏈1.326 g/24h；②骨髓漿細胞占10.8%，有幼稚漿細胞；③ 正常多克隆Ig均顯著減少；④ 貧血及腎功能不全。

　　MM是一種漿細胞異常增生的惡性腫瘤，由於骨髓內異常漿細胞增殖，患者出現骨骼破壞（溶骨性改變），血清或尿蛋白電泳有單株峰（M蛋白），正常多克隆Ig的合成受抑製，尿中有本周蛋白，最終可導致貧血和腎功能損害。2008年，中華醫學會發布了《中國多發性骨髓瘤診治指南》，本例符合MM的診斷標準。

　　患者2008年即有難控製的高血壓，Scr漸升高，且心衰控製後Scr仍偏高，不符合心腎綜合征。

　　本例MM延遲診斷的原因為：① 忽視貧血，患者出現進行性加重的貧血後僅按照高血壓性心髒病、急性左心衰處理，未結合貧血、腎功能減退進一步鑒別、分析其可能存在的共同病因；② 未重視腎功能減退和水鈉瀦留問題。

　　MM伴腎功能不全原因分析

　　MM患者出現腎髒損害的原因可能為：① 輕鏈導致管型腎病、輕鏈沉積病（LCDD）和腎澱粉樣變性；② 高鈣血症；③ 高鈣尿症；④化療。約30%的患者在診斷為MM時合並腎功能損害，輕鏈型MM更易發生腎髒損害。

　　本例診斷為κ輕鏈型MM，血、尿輕鏈水平升高，分析其腎功能損害與輕鏈相關，根據以下特點可考慮為管型腎病：① 腎損害進行性加重；② 尿中有大量輕鏈；③ 化療後隨尿輕鏈水平降低腎功能明顯好轉。管型腎病在MM腎功能損害中最常見。

　　腎功能損害的病因須與以下疾病鑒別：LCDD腎損害，病程較長，表現為高血壓和蛋白尿，腎功能不全多為後期表現，而本例腎功能惡化的進展迅速；腎澱粉樣變性，主要表現為腎病綜合征、蛋白尿，血壓多正常或降低。

　　本例治療成功的體會

　　硼替佐米是以蛋白酶體為靶向治療的藥物，其對MM（尤其是合並腎功能損害者）的有效性已獲證實。常規VD方案為硼替佐米1.3 mg/（m2・次）+地塞米鬆40 mg/次，於第1、4、8、11天給藥，間隔10天後開始下一療程。本例為老年患者，已有腎功能損害，基礎疾病有高血壓、高血壓性心髒病、正常Ig降低，大劑量化療可能出現副作用，故應減小藥物劑量，並延長給藥間期。從治療反應看，本例患者對化療反應良好，達VGPR標準，且未出現嚴重不良反應。本例提示，對MM伴腎功能損害患者的化療應做到個體化用藥。

　　硼替佐米的副作用發生率高，其常見副作用包括胃腸道反應、周圍神經病變、發熱和血液學毒性等。本例患者僅出現腹瀉和血小板降低。在減輕治療過程中的合並症方麵，結合本例筆者有兩點體會：調整給藥間期可使感染改善、加速血小板水平恢複；在治療初期靜脈輸注小劑量丙種球蛋白以提高血清正常Ig水平，同時予纈更昔洛韋和胸腺肽，這些措施均有助於預防感染。

　　總結

　　對於老年人群的不明原因貧血和腎功能不全，須排除MM，以避免漏診。對於伴腎功能不全的MM患者，以硼替佐米為基礎的化療方案療效好，但對不同患者應個體化給藥。治療同時應加強感染預防和對多項指標的監測，以防止不良反應發生。[2711101]