摘要 患者女性48歲,於3個月前生氣後出現惡心、嘔吐、反酸、胸骨後燒灼感伴乏力並逐漸加重。當地醫院以慢性淺表性胃炎對症治療無效，發病以來體重減輕13 kg。本院根據X線胸片、胸部CT、支氣管鏡活檢病理檢查，診斷為右肺小細胞肺癌、阻塞性肺炎、副瘤綜合征、抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)，遂轉入腫瘤科治療。該病曆提示，對於持續低鈉血症尤其是常規檢查病因不明的SIADH患者，應盡早全麵、詳細檢查，以免誤診、漏診。
病曆簡介
患者女性,48歲,於3個月前生氣後出現惡心、嘔吐、反酸、胸骨後燒灼感伴乏力,近2個月來加重;無腹痛、腹瀉,無發熱、咳嗽,無胸悶及呼吸困難。就診於當地醫院,查血鈉持續在99~113 mmol/L,胃鏡檢查顯示“慢性淺表性胃炎”。給予補鈉、補鉀及抑酸等對症治療,患者病情無明顯好轉,故來我院就診。
患者自發病以來,體重減輕13 kg;既往患慢性支氣管炎10年,無煙酒嗜好。
體格檢查
血壓130/80 mmHg, 皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結無腫大,毛發分布正常,雙側甲狀腺腫大, 質軟, 右側可及2 cm×2 cm結節,質硬,無壓痛。雙肺少量幹[口][羅]音,心界不大,心率80次/分,未聞及雜音。腹軟, 無壓痛, 肝脾未捫及,脊柱四肢無畸型,雙下肢無水腫。
實驗室檢查
血常規WBC 4.0×109/L, Hb 125 g/L,Plt 209×109/L, 血沉6 mm/1h。尿常規 (-) 。血肝酶正常,血糖、腎功能正常。血電解質K+ 4.26 mmol/L, Na+ 117 mmol/L, Cl- 86.0 mmol/L, Ca2+ 2.03 mmol/L。遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.88 pg/ml, FT4 1.27 ng/dl, 促甲狀腺素(TSH) 1.75 μIU/ml。
心電圖未見異常。
診療經過
給予患者潘妥拉唑40 mg iv bid 抑酸,10%氯化鈉液糾正電解質紊亂。經補液、靜脈營養支持及促進胃動力等治療後,患者惡心、嘔吐、乏力等症狀無好轉,治療3天後複查血鈉仍低(116 mmol/L)。
患者為中年女性,發病前曾有情緒波動,以消化道症狀為主,有明顯低鈉血症,應首先考慮消化係統疾病;給予對症治療後患者消化道症狀及低鈉血症無好轉,故應進一步行胃鏡等相關檢查。
胃鏡檢查所見慢性淺表性胃炎, 病理報告:淺層黏膜輕度慢性炎症。但上述檢查結果不能解釋患者病情全貌,還應做內分泌方麵的實驗室檢查。
查血促腎上腺皮質激素(ACTH) 72.6 pg/ml↑, 血漿滲透壓264 mmol/L↓,尿滲透壓701 mmol/L, 皮質醇:8Am 16.2 μg/dl, 4Pm 9.0 μg/dl。24h尿K+ 55.0 mmol, 24h尿Na+ 353.3 mmol↑(24h尿量2400 ml)。
患者血ACTH增高,應考慮阿狄森病。該病表現為糖皮質激素和鹽皮質激素缺乏,症狀有乏力、厭食、嘔吐、體重下降,皮膚色素沉著;亦有體位性低血壓、暈厥;低血糖、高血鉀、肌肉關節痛;女病人可有閉經、毛發稀少。該患者有乏力、厭食、嘔吐、體重下降,持續低血鈉, ACTH增高,應考慮本病的可能。但患者8Am及4Pm皮質醇測定均正常,無高血鉀、低血糖,無皮膚色素沉著及閉經、毛發稀少、肌肉關節痛,故本病可能性不大。
該患者血清鈉持續低於130 mmol/L,尿鈉增高在30 mmol/L以上,尿滲透壓>血漿滲透壓,但腎功能、腎上腺皮質功能正常,且可排除具有相似症狀的其他疾病,故考慮抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)診斷成立,應查找導致該綜合征的病因。惡性腫瘤常常可引起該綜合征,而以肺癌最為多見。
患者X線胸片及胸部CT提示(圖1、2):右肺下葉占位性病變,阻塞性肺炎,肺膨脹不全。為進一步明確腫物性質隨即行支氣管鏡檢查(圖3、4),見右肺下葉支氣管口閉塞,有新生物生長。活檢病理報告:小細胞癌(圖5)。遂轉入腫瘤科治療。
最後診斷:右肺小細胞肺癌,阻塞性肺炎, 副瘤綜合征,抗利尿激素異常分泌綜合征
討論
1938年維爾克(Wilker)等首先發現低鈉血症與肺癌有關,1957年施瓦茨(Schwartz)等再次發現支氣管肺癌患者有低鈉血症,同時腎髒大量排鈉,認為是抗利尿激素分泌異常增多所致,並命名為SIADH。迄今已發現伴有SIADH的疾病60多種,但多數為惡性腫瘤,以肺癌最為常見,其中小細胞肺癌占90%。 SIADH係由惡性腫瘤導致異位精氨酸血管加壓素(AVP)分泌亢進所致。現已證實,多種腫瘤細胞均有分泌抗利尿激素(ADH)的作用,屬於異位分泌的腫瘤。
SIADH的診斷依據主要有:(1)血清鈉降低<130 mmol/L;(2)尿鈉增高>30 mmol/L;(3)血漿滲透壓降低<270 mmol/L;(4)尿滲透壓>血漿滲透壓;(5)存在相關原發病或用藥史;(6)血漿AVP濃度異常升高;(7)腎功能、腎上腺皮質功能正常。
SIADH最佳治療是積極進行病因診斷進而治療原發病。腫瘤合並SIADH可隨腫瘤的切除、放化療的顯效而使血鈉恢複正常。有學者報告,小細胞肺癌合並SIADH患者於化療後腫瘤緩解期,不限製水攝入而無SIADH症狀。
SIADH治療的主要目的是糾正低鈉血症,治療分為“緊急糾正低鈉血症”和“慢性低鈉血症的糾正”兩階段。血鈉<120 mmol/L並伴有中樞神經係統症狀者應立即治療,可在6小時內輸入3%~5%氯化鈉溶液,使血鈉提高10 mmol/L,以減輕症狀。對無症狀、非容量消耗的低鈉血症患者,主要治療是限製水攝入量,每日水攝入量應控製在1000 ml以下,同時進食高鈉食品。
雖然可以引起SIADH的原因很多,但更多見於惡性腫瘤,特別是肺癌。有學者報告,約10%的肺癌與SIADH相關。部分肺癌患者在早期可無明顯的呼吸係統症狀,其肺外表現常成為首發症狀,往往掩蓋了原發病肺癌。據統計,約70%~80%的肺癌確診時已為晚期。
在我科診治的患者中,以低鈉血症為主要表現而最終診斷為惡性腫瘤者並不罕見。這提示臨床醫師,對於持續低鈉血症患者應予充分重視,尤其是對常規檢查不能明確病因的SIADH者,應盡早行全麵、詳細的檢查,以避免誤診、漏診。
圖1 胸部CT肺窗:右肺下葉占位性病變
圖2 胸部CT縱膈窗:右下肺腫物
圖3 支氣管鏡:右肺下葉支氣管狹窄
圖4 支氣管鏡:右肺下葉支氣管閉塞,有新生物生長
圖5 病理片示:肺小細胞癌
