病曆摘要
患者男性，31歲，2008年11月7日無明顯誘因出現咽痛，伴有腰痛，否認尿頻、尿急、尿痛、血尿，尿量減少；無發熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉。11月9日患者出現發熱，最高達39.5℃，伴有畏寒、寒戰、頭痛、惡心、非噴射性嘔吐；並有球結膜出血及頸胸部、下肢的散在出血性斑疹。於外院就診，查體發現其雙側扁桃體腫大、化膿，未查血常規。
發熱、少尿伴出血性斑疹的原因?
患者出現發熱、咽痛，伴有畏寒、寒戰，否認呼吸係統、消化係統、泌尿係統等常見部位的感染症狀；查體發現雙側扁桃體腫大、上覆膿苔，考慮化膿性扁桃體炎的診斷是明確的，應予抗細菌感染治療。患者發熱伴有畏寒、寒戰，須警惕細菌感染血行性播散的危險，應行血培養尋找病原學證據，以指導下一步的抗生素治療。同時，患者還有球結膜出血及頸胸部、下肢散在出血性斑疹等表現，化膿性扁桃體炎會有這樣的表現嗎？
患者於外院診斷為化膿性扁桃體炎，予以頭孢類抗生素治療後體溫有所下降，但11月12日患者開始出現尿量減少，每日尿量不足500 ml，無明顯眼瞼、雙下肢水腫和高血壓等。
結合患者發熱、少尿、出血點等表現，考慮其診斷應該不僅是單純的化膿性扁桃體炎，是否同時合並病毒感染，或者為特殊的細菌感染？例如漢坦病毒引起的流行性出血熱（肺腎出血綜合征），就可以有少尿、出血的表現，但是該病皮膚表現多見充血性皮疹，出血性皮疹比較少見。又如流行性腦脊髓膜炎，可有發熱和皮膚出血點，但是少尿比較少見。鏈球菌感染後可出現少尿、水腫、高血壓等急性腎小球腎炎的表現，但患者的症狀均與此不甚相符，其臨床檢查結果應能提供進一步的診斷線索。
血象異常是否為造血係統疾病？
11月14日患者來我院急診，查血常規WBC 31.27×109/L，Hb 128 g/L，Plt 17×109/L；外周血塗片示異型淋巴細胞91%；血肌酐495 μmol/L，尿素氮12.85 mmol/L；尿常規：蛋白>3.0 g/L，紅細胞200個/μl；凝血功能：凝血酶原時間(PT) 16.1 s，活化部分凝血活酶時間（APTT） 47.1 s。雙腎及輸尿管B超未見異常；腹部B超示：肝大（劍下5 cm，肋下4 cm，回聲均勻），脾長（15.5 cm，肋下未及），膽囊壁增厚。
查體：神誌清，精神差，可見球結膜斑片狀出血斑；硬齶處散在出血點，雙側扁桃體腫大，有假膜、出血，頸胸部、雙下肢可見散在出血點。雙肺叩診清音，呼吸音稍粗，未聞及幹濕[口][羅]音；心律齊，心前區未聞及雜音。腹軟無壓痛，肝肋下約3.5 cm，質軟、緣鈍、無觸痛，脾肋下未及，雙下肢不腫。
血常規檢查顯示患者白細胞計數顯著升高，血小板明顯減少，考慮血液係統疾病。追問其既往史，10年前體檢曾發現血小板減少，平素血小板為（50~60）×109/L，最低為40×109/L。患者無鼻衄、牙齦出血、自發瘀斑等表現。患者曾就診於外院，骨髓塗片及骨髓活檢懷疑“骨髓增生異常綜合征（MDS）和陣發性夜間血紅蛋白尿（PNH）”的可能。
患者外周血塗片中大量的異型淋巴細胞是提示病毒感染還是實驗誤差？下一步應重複行骨髓塗片檢查，以明確外周血白細胞升高的原因。
急診部給予患者頭孢曲鬆、甲硝唑、呋塞米等抗感染、利尿及對症治療，同時補充血小板。因患者血肌酐持續增高，先後進行2次血液透析，患者體溫略下降，尿量恢複至每日1500 ml左右。
診斷急性粒細胞性白血病（AML）M4C型，溶瘤綜合征所致急性腎功能不全。
患者於11月19日入院，查血白蛋白26 g/L，血鉀3.3 mmol/L，血鈣1.46 mmol/L，血磷2.24 mmol/L，尿酸1192 μmol/L（此前未查血尿酸及血磷濃度），留取血培養（16小時報警，為革蘭陰性杆菌，後鑒定為銅綠假單胞菌，其對多種抗生素敏感）。患者體溫38.5℃左右，每日尿量大於3000 ml。11月21日患者骨髓塗片結果回報：急性粒細胞性白血病（AML）M4C型（見圖1～4）。
表1 外周血常規及腎功能變化
| 日期 | 時間 | 白細胞(×109/L) |
血紅蛋白(g/L) |
血小板 (×109/L) |
血肌酐 (μmol/L) |
尿素氮 (mmol/L) |
血鉀 (mmol/L) |
血鈣 (mmol/L) |
| 11-14 | 10am | 31.27 | 128 | 17 | 495 | 12.85 | 3.7 | 2.12 |
| 11-14 | 9 pm | 21.06 | 97 | 11(輸Plt 1U) | 614 | 17.78 | 3.4 | 1.82 |
| 11-15 | 6 am | 16.48 | 100 | 38 | 704 | 22.88 | 4.0 | 1.90 |
| 11-16 | 8 am | 16.10 | 102 | 18 | 709(透後) | 35.67 | 3.7 | 1.93 |
| 11-17 | 6 am | 11.11 | 92 | 12(輸Plt 1U) | 742 | 47.67 | 3.7 | 1.66 |
| 11-18 | 6 am | 3.74 | 87 | 46 | 498(透後) | 35.64 | 3.9 | 1.84 |
圖1 骨髓塗片可見大量原始粒細胞
圖2 細胞核內可見多個核仁
圖3 脂酶雙染後胞質內可見棕色和藍色顆粒
圖4 NaF可100%抑製棕色顆粒
導致急性腎衰的因素？
從患者入院後的檢查來看，血培養的結果證實了除化膿性扁桃體炎外，患者同時有銅綠假單胞菌血行性感染，應根據藥敏結果積極抗細菌感染治療。急性白血病患者出現嚴重菌血症並不罕見，但為何會出現急性腎衰呢？結合其白細胞進行性下降及血尿酸的顯著升高，考慮其急性腎功能不全是由溶瘤綜合征引起的。
溶瘤綜合征的常見表現為高尿酸、高鉀、高磷，可出現心律失常和急性腎衰等症狀，是急性白血病患者早期死亡的重要原因，多為化療時白血病細胞大量崩解所致，但少部分為自發性。自發性溶瘤可見於瘤負荷較大的淋巴瘤、對化療藥物敏感的淋巴瘤或易導致溶瘤的急性淋巴細胞白血病L3型等，也可見於某些病毒感染或嚴重細菌感染後。應予大量水化、堿化治療，嚴重時應進行血液透析。
此患者經過積極透析後腎功能得以恢複，但是患者仍有感染、貧血及血小板減少，隨時有髒器出血的危險，應繼續積極抗感染、輸血小板治療，同時予化療治療原發病，並進一步完善骨髓染色體、免疫分型和M4E0融合基因的檢查。
免疫分型顯示：此患者R1異常表型，CD14+，CD38+，HLA-DR+，CD11b+，CD15+，CD33+，CD13+。
AML-M4型白血病細胞浸潤症狀明顯，尤其易侵犯牙齦、腦膜，並容易導致纖溶亢進等出凝血功能紊亂，且誘導化療難以緩解。患者既往有血小板減少10年的病史，2007年4月於外院查血常規、骨穿、骨髓活檢和CD59後懷疑MDS和PNH的可能，結合目前診斷，考慮患者為MDS轉為急性白血病的可能性較大，此類患者預後均較差。應根據患者既往外周血、骨髓中幼稚細胞比例和骨髓染色體的情況進行國際預後積分係統（IPSS）轉白傾向評分，但此患者既往檢查資料不全，且未行骨髓染色體的檢查，無法評分。
點 評
溶瘤綜合征在惡性腫瘤的治療中並非罕見，但自發出現者較少。對於不明原因的急性腎衰患者，若血尿酸升高明顯，要考慮腫瘤的可能，在積極治療的同時，應做腫瘤方麵的檢查。
