1. 病例資料

　　　 患者，女，年齡45歲，因宮頸抹片檢查發現子宮內膜細胞而接受了子宮內膜活檢(EB)，活檢過程順利，但1天後出現嘔吐、腹瀉和腹脹，因此來到急診科。急診初步檢查顯示白細胞增多(28,000/ul)、β-hCG升高(443mIU/ml)、盆腔和腹腔積液，影像學檢查未見附件腫物。CT和MRI檢查發現肝髒右葉有1枚直徑6 cm的腫物，肝髒周圍大量軟組織密度(S1)，盆腔和腹腔複雜液體。子宮除了偶然發現纖維瘤(S2)之外未見其他異常。

　　　 由於擔心宮外孕破裂，對該患者行後穹窿穿刺術。吸出5 ml膿液，培養出大腸杆菌。該患者繼而接受了診斷性腹腔鏡檢查，未見腹膜炎，但引流出5 L稻草色腹水，腹膜表麵遍布病變。網膜似乎亦受累，但子宮和附件正常。網膜組織病理學檢查和腹膜活檢結果均符合上皮樣滋養層腫瘤(ETT)的特點。

　　　 腹腔鏡檢查後，該患者被轉至外科重症監護病房。雖然給予了抗生素治療，但白細胞計數仍然升高，歸因為白血病樣反應。胸腔穿刺抽液發現惡性細胞。由於體能狀態較差，並且被診斷為轉移性ETT，我們認為該患者不適宜接受手術，而改為從入院第13天開始給予新輔助化療，方案為EMA/CO(依托泊苷、甲氨蝶呤、更生黴素、環磷酰胺和長春新堿)。

　　　 該患者的情況繼續惡化，白細胞增多繼續加重(白細胞計數為67,500/ul；外周血塗片發現中性粒細胞增多和單核細胞增多)，並發生肺栓塞。此後，在化療第2天又發生中性粒細胞減少和血小板減少，並因呼吸窘迫而接受氣管插管。該患者於入院第20天時不幸去世，共接受了1周時間的化療。

　　　 組織病理學：子宮內膜活檢組織病理學檢查顯示，相對均一生長的上皮樣滋養細胞，含有單個含大量染色質的多形性細胞核，核周圍被玻璃樣基質包繞。細胞呈巢樣和實體腫物樣生長，有壞死，偶見異常有絲分裂。在網膜和腹膜活檢中也有類似發現(見圖1)。這些細胞為β-hCG(S3)和Ki-67強陽性，p63、人類胎盤催乳素(hPL)(S4)和胎盤堿性磷酸酶(PLAP)陰性。上述發現，加上血清β-hCG水平低，並且缺乏包括細胞滋養層與合胞滋養層細胞的雙形態性，使得這種腫瘤增殖不同於其他惡性滋養層增生。
 

圖1. 子宮內膜活檢標本(20倍鏡下)。箭頭指示惡性滋養細胞，特點為有豐富嗜酸性細胞質和異形性細胞核。

2. 討論：

　　　 上皮樣滋養層腫瘤是一種罕見的妊娠期滋養層腫瘤(GTD)。絕大多數患者為有妊娠史的生育期女性。最多見的表現為異常子宮出血。本例患者由於表現不典型，給診斷帶來了較大困難。該患者無既往妊娠記錄，而且一直在采取避孕措施。當她在β-hCG陽性和有複雜盆腔積液的情況下來到急診科時，我們並未考慮將ETT作為一種鑒別診斷。據我們所知，此前沒有無生育史女性罹患ETT的報道。該患者的腹脹和腹水是最罕見的ETT表現，文獻中僅有1例患者報告了這類症狀。雖然曾有學者報告ETT患者表現為子宮積膿，但本例患者通過後穹窿穿刺術引流出膿液被我們認為是大腸汙染的結果。

　　　 ETT的子宮外表現相對罕見。本例患者的子宮檢查未發現異常，與既往報道的病例明顯不同。至於原因不明的白細胞增多，我們認為與白血病樣反應有關。在開始EMA/CO新輔助化療之後，白細胞呈下降趨勢，並迅速發生中性粒細胞減少。我們複習文獻時注意到，曾有1例白細胞增多的ETT患者在接受手術治療後發生漿細胞瘤。本例患者的白細胞增多是否與將來發生漿細胞瘤有關不得而知。
　　　 組織病理學方麵，ETT起源於雙細胞群(中間型與合胞滋養層細胞)的絨毛膜樣中間型滋養層。ETT患者的免疫染色常為滋養層蛋白hPL、hCG和PLAP陽性。而且，由於ETT的上皮性起源，E-鈣粘蛋白和表皮生長因子受體的免疫染色也為陽性。

　　　 可能有多達35%的ETT患者表現為轉移性。多數轉移涉及肺、肝或陰道，偶見腦、脊柱和膽囊轉移。ETT的侵襲性很強，既往報道死亡率高達13%。本例患者有Ⅳ期肝轉移和腹膜癌，腹膜和胸膜細胞學檢查結果均為惡性。其較早死亡與診斷延遲有一定關係，也與無法行子宮切除術、肝葉切除術和減瘤手術有關。ETT對化療的敏感性不及其他GTD，因此首選手術切除。