2015年5月，《美國醫學會雜誌·外科學》(JAMASug)報道了美國一項關於年輕結直腸癌(CRC)患者診治與預後相關性的研究，研究顯示，罹患CRC的年輕成人，在所有分期均接受了顯著更多的術後全身化療，但與接受較少治療的老年對照者相比，這些年輕患者所獲得的校正後生存益處甚微。這種不匹配的結果顯示，應關注罹患CRC年輕成人的長期癌症生存率，因為他們可能要麵對的生存需求與老年對照者不同。同年12月，JAMA網絡刊登了對該文章的述評。為探討在我國的CRC診治領域，是否也存在年輕患者接受更多治療而又與生存不相匹配的情況，我們邀請了結直腸癌外科與內科領域的專家，從不同角度闡釋我國年輕CRC患者的診治與預後情況。

        在我國，CRC發病率和死亡率正在不斷增長，成為威脅患者健康的因素。預防CRC最重要的手段是篩查，在美國的統計數據中，50歲以上人群CRC發生率和死亡率在過去幾十年中不斷下降，特別在過去的10年中，死亡率和發生率下降明顯。這主要歸功於完善的CRC篩查體係，可及時去除癌前病變，充分預防癌症發生。我國CRC發病率增長仍較快，可能與我國高危人群篩查不完善相關。近10年來，年輕CRC患者比例不斷增加，人們推測是因為常規檢查時往往認為年輕人不屬於高危人群，易受到忽略;甚至，年輕人出現便血、排便習慣改變等症狀時仍有可能被延誤診斷和治療，常見原因例如將便血原因錯誤地認為是痔瘡等。

        臨床特點

        與老年患者相比，年輕CRC患者臨床特點具有一定獨特性。

        發病情況與症狀

        CRC患者中約1/7為年輕患者(<50歲)。研究顯示，CRC在年輕患者中發病率並無性別差異。CRC發生主要位置位於左側，一半以上患者原發病灶位於直腸和乙狀結腸癌。與老年患者不同，大部分年輕患者確診時分期較晚，有更多患者為中晚期。這可能是由於年輕患者很少接受大腸癌篩查有關，絕大多數年輕患者是因出現便血等症狀後就診，隻有很少一部分是通過體檢發現。

        這種診斷延遲既有患者的因素也有醫生的因素。人們普遍認為年輕人並不是CRC發病的高危人群。年輕患者對一些常見症狀(如便血、排便習慣改變等)不重視，不能及時就診。許多醫生在麵對年輕患者時，不把常見的臨床症狀歸因於癌症，所以較少使用腸鏡等有創性的檢查。這些均導致了診斷的延遲，最終導致年輕患者確診時分期晚的結果。因此，加強患者和醫生對年輕人群CRC典型症狀的敏感性十分重要。

        遺傳因素

        當年輕患者被診斷為CRC時，應當考慮患者是否患有遺傳性、家族性CRC綜合征。這些綜合征包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)、林奇(Lynch)綜合征等。以往認為，隻有少數患者是由這些綜合征所致，但年輕患者患有這些遺傳性綜合征的比例遠遠高於老年患者。因此，這也導致年輕CRC患者表現出這些遺傳性大腸癌的一些特點。

        臨床分期

        通常，人們認為年輕患者預後較差，一方麵與腫瘤分期晚有關，另一個重要原因是腫瘤侵襲性強。研究顯示，老年患者的腫瘤通常為預後較好的病理學類型，隨著年齡增長，產生黏液的腫瘤明顯減少;另外，隨著年齡增長分化差的CRC也逐漸減少。與此相反，年輕CRC患者腫瘤組織學分級更差，黏液細胞癌和印戒細胞癌更多，由於腫瘤侵襲性強，年輕患者往往在確診時分期較晚，<40歲的CRC患者臨床分期為Ⅲ期和Ⅳ期的比例明顯更高。同時，年輕患者具有高度微衛星不穩定(MSI-H)的比例較高，這也就解釋了與老年患者相比，如果分期一致年輕患者的預後更好。

        治療特點

        檢查

        年輕CRC患者的治療與老年患者大致相同，明確診斷後應該通過影像學檢查進行分期並評估有無轉移，同時也應進行癌胚抗原(CEA)的檢測，有助於隨訪。另外，有研究推薦年輕患者進行MSI的檢測，這樣有助於評估遺傳性大腸癌的風險。

        手術

        對於無轉移的結腸癌，結腸切除是標準治療方法。術後隨訪過程中腸鏡發現腺瘤的年輕患者應及時處理，並警惕Lynch綜合征等遺傳性疾病。

        輔助化療

        與老年患者相似，高危Ⅱ期和Ⅲ期的年輕CRC患者，根治手術後也需要進行輔助化療，以降低複發轉移的風險。輔助化療方案主要是含有奧沙利鉑和氟尿嘧啶的聯合化療方案。對於低危Ⅱ期CRC患者，輔助化療不獲益。高危因素包括T4期腫瘤、穿孔、梗阻、低分化、淋巴結少於12枚等。另外，MSI-H患者從氟尿嘧啶為基礎的化療中獲益甚微。

        綜上所述，美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南並不常規推薦Ⅱ期CRC患者均進行輔助化療。但是輔助化療也應當遵循個體化。在臨床觀察中，更多的年輕患者傾向於術後輔助化療，不論是Ⅲ期患者還是更早期患者，甚至Ⅰ期年輕患者，均比老年患者術後輔助化療接受率高。這是因為年輕CRC患者預期壽命更長，對生活質量有更高要求，因此他們對腫瘤治療的要求更積極，更容易接受激進的治療模式。同時年輕患者比老年患者對輔助化療的耐受性更好。當然，主管醫生對年輕患者的輔助化療的認識和觀點也起到一定作用。

        全身化療

        年輕CRC患者中Ⅳ期患者所占比例更高。隨著有效的全身化療藥物及靶向藥物的出現，轉移性CRC切除原發灶的比例在下降。目前研究表明，年輕轉移性CRC患者更傾向於切除原發灶，這可能是由於這些患者對局部症狀更加重視而頻繁就診。當醫生麵對年輕患者時會比麵對老年患者應用更激進的轉化治療方案，尤其是當年輕患者表現出強烈的治療意願並能夠耐受和完成高強度治療時。

        預後特點

        以往，我們認為年輕CRC患者預後較老年患者差，這主要是因為我們在臨床上見到的年輕CRC多為分期晚、病理類型差的患者。但以往研究以及我院的病例回顧性研究都顯示，老年患者和年輕患者的預後是相似的。並且在分期相同的情況下，年輕患者預後好於老年患者。這可以用年輕患者接受了強度更高的化療、MSI-H比例高等來解釋。

        總結

        CRC中年輕患者所占比例正在增加，主要歸因於將年輕患者作為發病的低危人群，不能對CRC相關症狀加以重視、及時完成CRC篩查所致。雖然年輕患者在臨床分期、病理類型等方麵更差，但其治療強度明顯高於老年患者，年輕患者並未表現出比老年患者預後更差。作為臨床醫生，如果年輕患者表現為便血，或是具有風險因素如家族史等，或是疑似遺傳性大腸癌者，應給予特殊關注。另外年輕人群也應該接受更多的有關CRC症狀方麵的教育，這樣有助於他們更早地尋求醫療幫助。年輕CRC患者的治療更應該個體化，從患者預後、生活質量、患者治療意願等多發麵綜合考慮。