當地時間1月21~23日，2016年美國臨床腫瘤學會胃腸腫瘤研討會(ASCO GI)在美國舊金山舉行，本次會議的主題是“洞察新機製，聚焦精準治療(Insight on Novel Mechanisms and Precision Care)”。在1月21日上午進行的“全體大會2：進展期胃癌有最佳化療方案嗎?”專場，來自四川大學華西醫院的畢鋒教授代表其研究團隊向與會者報告了“FOLFIRI或FOLFOX7序貫及逆序治療進展期胃癌的前瞻性Ⅱ期隨機對照研究”，這也是入選本屆ASCO GI會議口頭報告的唯一一項中國研究。《中國醫學論壇報》記者有幸在會前采訪了主要研究者畢鋒教授，並邀請到北京大學腫瘤醫院沈琳教授在會後對該研究進行點評。
研究簡介
研究壁報在ASCO GI現場展出
西部消化道腫瘤協作組開展的一項前瞻性Ⅱ期隨機對照研究，比較了mFOLFIRI和mFOLFOX7序貫或逆序用於局部進展或轉移性胃腺癌的療效和安全性，以期為進展期胃癌的一、二線治療方案選擇提供循證醫學證據。
研究以未曾接受治療且有可測量病灶的複發或轉移性胃腺癌患者為對象，隨機分為A組[mFOLFIRI：亞葉酸鈣200 mg/m2，5-氟尿嘧啶(5-FU)2400 mg/m2，伊立替康150 mg/m2]和B組(mFOLFOX7：亞葉酸鈣200 mg/m2，5-FU 2400 mg/m2，奧沙利鉑85 mg/m2)。一旦腫瘤進展，A組患者二線采用mFOLFOX7方案，B組患者二線采用mFOLFIRI方案。主要終點是無進展生存(PFS)，次要終點為總生存(OS)、疾病控製率(DCR)和安全性。
該研究納入200例患者，其中可進行療效評估的患者128例(A組54例，B組74例)。兩組中位PFS期分別為2.9個月對4.1個月(P=0.109)，中位OS期分別為9.9個月對12.0個月(P=0.431)，DCR分別為59.3%對66.3%(P=0.850)，均無顯著性差異。進一步對按計劃完成一線和二線治療的患者進行亞組分析，發現mFOLFIRI/mFOLFOX7患者的OS期為11.0個月，而mFOLFOX7/mFOLFIRI患者為20.2個月(P=0.030)。兩種方案所致的毒副作用不同，但患者均能耐受，無治療相關的死亡。
研究表明，mFOLFIRI和mFOLFOX7作為一線治療用於局部進展或轉移性胃腺癌在PFS、DCR和OS上均無顯著性差異，但一線、二線分別接受mFOLFOX7和mFOLFIRI治療的患者OS較對照組似有提高，提示mFOLFOX7/mFOLFIRI可能是更理想的一、二線序貫治療方案。
研究者說：
——訪主要研究者、四川大學華西醫院腹部腫瘤科畢鋒教授
畢鋒教授在ASCO GI會議與國外專家交流
厘清胃癌一線治療選擇
畢鋒教授在接受本報記者采訪時介紹，2007年胃癌一線治療多采用鉑類聯合5-FU化療，也有研究認為伊立替康聯合5-FU治療效果很好;而對於二線治療當時並無標準方案。為評價鉑類聯合5-FU方案和伊立替康聯合5-FU方案在胃癌一線治療中的作用，畢教授研究團隊提出了開展這項頭對頭研究的想法，采用FOLFIRI 與 FOLFOX序貫或逆序治療，即一組為先用FOLFIRI後用 FOLFOX，另一組為先FOLFOX後 FOLFIRI，對比觀察兩種方案一線治療的效果，同時了解兩種方案使用的先後順序對生存的影響。
根據目前的研究結果，畢教授認為，單獨來看FOLFIRI 與 FOLFOX方案用於進展期胃癌一線治療的療效相當，在PFS、OS、DCR上無顯著性差異。從使用順序上看，先用FOLFOX可能比先用FOLFIRI效果更好，但由於失訪等導致這部分病例數據有限，因此，畢教授提出應謹慎看待這一結果;值得肯定的是，對於未來胃癌治療方案順序的選擇，這項研究無疑提供了一個值得考慮的方向。
走好臨床研究協作之路
對於這項由研究者發起、西部消化道腫瘤協作組共同完成的臨床研究，畢教授的言語中既充滿了肯定與自豪，也流露出不小的遺憾。
“我們做這項研究，沒有人資助，全憑自覺自願去做，好處是能真實地反映實際情況，缺點是沒有專人來監督監查試驗，有些東西就會‘走樣’。例如二線治療中有些人不按預定方案執行，患者不願意配合就失訪了，最終隻有30多例患者是完全按照既定流程進行的，這直接導致了該部分結論的局限性，研究質量受到影響。”
據悉，該研究嚴格執行入組標準，研究之初有20多家醫院要求參與，最終納入病例主要由四川大學華西醫院和四川省腫瘤醫院提供，於2007-2013年間入組200例進展期胃癌患者。“這項研究對於我們的意義是，中國人走協作研究的路徑相對比較困難，這項研究算是我們西部學者進行的一次很好的嚐試，盡管與預期目標有出入，但是初步結論還是相對不錯的。”
專家點評：
北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科 沈琳 發自美國舊金山
沈琳教授在ASCO GI會議現場
FOLFIRI不優於FOLFOX用於晚期胃癌一線治療
這是一項由國內畢鋒教授發起的臨床研究，該研究初步提示，與FOLFIRI相比，FOLFOX在胃癌的一線治療中仍具有一定的優勢，盡管研究的終點目標沒有顯著性差異，但仍能從中看到趨勢，即應用FOLFOX較FOLFIRI時患者生存期更長。兩組患者的客觀有效率都較低，比既往報道的單組、開放的臨床研究數據要低很多，這可能與本研究患者的選擇、療效評估有關。通過對兩組最終完成治療計劃的病例進一步分析，發現患者生存在兩組間是有差異的，這說明FOLFOX在一線治療中的作用可能仍不能被FOLFIRI替代。此外，FOLFIRI方案的安全性，特別是如腹瀉、惡心嘔吐等消化道不良反應相對更多，這可能與影響FOLFIRI連續用藥、PFS期短有關。因此，從這項研究設計和結果來看，不足以改變我們現在化療的臨床實踐，對於晚期胃癌患者，伊立替康仍不推薦作為一線治療選擇。
應給予研究者發起的研究更多的關注與支持
研究者發起的臨床研究是基於臨床問題而開展的研究，其主要目的是為了解決實際的臨床需求，因此與新藥研究並不完全相同，常常是自行設計、監督，未尋找合作臨床研究(CRO)公司。我國由研究者發起的臨床研究還比較少，受到諸多條件的限製，包括經費、藥物的可及性等，與各參與單位行政等管理製約也有許多關聯。
這項研究給我們的啟示是，在我國要完成一項高質量的研究者發起的臨床研究，需要足夠的資金支持、有CRO公司參與，要確保對研究流程的統一監查，從而保證研究質量、產生可能影響未來臨床實踐的結果。因此，今後我們一方麵應呼籲國家對於研究者發起的這些研究給予更大的支持並能夠建立相關項目管理製度;另一方麵研究者要在研究設計階段充分考慮試驗的可行性，細化所需的各種條件，爭取資金支持，在分析階段要根據翔實數據客觀真實地分析。本研究中研究者忠實於原始數據，但由於兩組二線完成例數不足，目前生存結論更可能是來源於一線的方案。
胃癌藥物治療領域並沒有取得很大進展，還有許多尚待關注和研發的問題，這些問題涉及到一線治療、二線治療、維持治療及耐藥、靶向治療、靶向藥物聯合治療以及新藥研發等。我認為這些都可以是未來研究者所涉及的領域，將來如果研究者和藥物研發者都有共同的關注目標，那麼我國胃癌的研究一定會越來越好。
(采編：《中國醫學論壇報》黃蕾蕾)
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