晚期腎癌已經有9個靶向藥物可以選擇，如何選擇以及未來方向是本屆ASCO-GU會議的關注焦點。近十年來，晚期腎癌的治療取得快速發展，美國食品與藥物管理局（FDA）先後批準了多個靶向藥物，2015年底又批準了nivolumab單抗用於晚期腎癌的二線治療，並且美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南（2016版）已經根據METEOR研究的結果推薦卡博替尼用於晚期腎癌的治療，因此目前已經有9個靶向藥物用於晚期腎癌的治療。總體來說都是以單藥治療為主，這些藥物主要以針對MSKCC評分為低危的腎癌患者人群為主，至於高危或者非透明細胞腎癌的治療，尚未有較大突破。

聯合治療或許是未來方向之一

　　既然nivolumab單抗已經被證實能夠用於晚期腎癌二線免疫治療，那麼就抗血管靶向藥物而言，如果單藥治療在患者中最終注定要失敗，那是否可以通過聯合免疫治療啟動免疫係統而打開“成功之門”呢？當前已經開始了這方麵的嚐試，比如抗血管內皮生長因子（VEGF）靶向藥物與免疫檢查點（immune Checkpoint）抑製劑的聯合。另外還在嚐試放療與免疫檢查點抑製劑的聯合、疫苗和其他輔助藥物與免疫檢查點抑製劑的聯合等。這些聯合用藥研究顯示了巨大的希望，目前正在積極開展中。

　　最近啟動的CheckMate 214研究（NCT02231749），旨在比較nivolumab與ipilimumab聯合治療與sunitinib單藥治療。與此前許多Ⅲ期臨床試驗不同的是，CheckMate 214研究納入了高危患者。另一個關於聯合治療的Ⅲ期臨床研究是ADAPT研究，旨在對自體腫瘤疫苗AGS-003聯合舒尼替尼與舒尼替尼單藥進行療效比較（NCT01582672）。

　　另外一個方向是靶向藥物之間的聯合。2015年ASCO年會報告的一項聯合lenvatinib與依維莫司的Ⅱ期研究結果令人尤為印象深刻。該研究入組153例患者，按照1:1:1的比例隨機分配至lenvatinib+依維莫司治療組、lenvatinib單藥組或依維莫司單藥組。聯合治療組的中位PFS期為14.6個月，而依維莫司單藥組的中位PFS期為5.5個月（P＜0.001）。如此優異的研究結果很可能將促使相關Ⅲ期試驗的開展。如果試驗再次成功，這種聯合治療將為轉移性腎細胞癌（RCC）患者的治療提供另一個有效的選擇。國內也在開展類似的臨床研究，初期結果令人鼓舞。

轉移難治性腎癌的治療有待突破

　　低中危腎透明細胞癌患者大多能夠從目前靶向治療中獲益，而對於高危或者非透明細胞癌腎患者，治療效果欠佳，治療仍然是一個巨大的挑戰。

　　近期一項關於nivomumab的Ⅲ期臨床研究亞組分析顯示，高危患者有可能從免疫檢查點抑製劑治療中獲益。

　　非透明細胞腎癌治療是另一個主要的治療領域。兩項Ⅱ期研究（ESPN和ASPEN）將舒尼替尼與依維莫司進行比較，用於轉移性非透明細胞腎癌的治療。ESPN研究由於依維莫司治療組療效不佳而被提前終止。ASPEN研究顯示，舒尼替尼治療組的PFS期較依維莫司治療組延長，但是在高危患者的亞組分析中，依維莫司組的無進展生存期較舒尼替尼治療組延長。

　　另外，乳頭狀腎癌合並MET信號通路活化（MET基因突變、或MET擴增、或7號染色體拷貝數加倍）有可能是重要的治療靶點。在近期的一項臨床研究中，轉移性乳頭狀RCC患者接受一個小分子MET抑製劑savolitinib治療，如果有陽性結果將引領MET靶向藥物在該類疾病中的進一步發展。

用於指導臨床治療的生物標誌物是未來晚期腎癌發展重點

　　經過十年的發展，晚期腎癌已從靶向藥物初始發展階段進入了下一個十年的發展之路。雖然晚期腎癌有眾多的靶向藥物，但如何選擇這些靶向藥物，由於缺乏好的生物標記物，依然是個臨床難題。因此，未來優先要發展現有藥物和正在研發藥物的預測性生物標誌物。

　　現今用於實施高通量第二代測序的技術已經得到了長足的發展，花費也越來越便宜，發現腎癌明確分子改變和潛在驅動因子的能力得到了極大的提高。已經有相關研究團隊將關注點投向了透明細胞型腎癌的分子基礎研究，並開始了對潛在分子信號和基因改變的探討，可能有助於將透明細胞型RCC患者區分為具有不同預後和不同治療療效的亞組患者。

　　另外，優化試驗設計、整合新型影像學成像方式和生物標誌物策略來避免資源浪費、以及動態監測疾病狀態等都至為關鍵，這一切都需要建立在前瞻戰略的基礎上，而不是在疾病進展的時候再根據經驗進行治療的輪換。我們也不能放棄那些非透明細胞類型的患者和高危患者，同時還應通過減少治療毒性、減輕心理和經濟負擔等方式將注意力放在改善患者的生活質量上去。