2016年NCCN結腸癌最新指南Version 2.2016新鮮出爐啦！小編就其中輔助治療（Adjuvant therapy）方案選擇的原則，常用的治療方案、用藥、劑量，Ⅱ期結腸癌危險度評估以及微衛星不穩定性（Microsatellite Instability，MSI）等臨床實用及熱點部分做一介紹，供各位客官嚐鮮。

　　一、輔助治療的原則

　　1、對於Ⅲ期結腸癌：FOLFOX方案優於5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；卡培他濱/奧沙利鉑優於靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；FOLFOX或CapeOx是首選方案，FLOX可作為其替代方案。

　　2、對於Ⅲ期結腸癌：卡培他濱與靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣效果相當。

　　3、對於Ⅱ期結腸癌：在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎上添加奧沙利鉑還未證明生存期獲益。FOLFOX方案可應用於高危Ⅱ期結腸癌患者，但不推薦用於中低危Ⅱ期結腸癌。

　　4、對於70歲及以上患者：在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎上添加奧沙利鉑尚未證明獲益。

　　5、對於Ⅱ、Ⅲ期結腸癌患者：除入組臨床實驗外，貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫蘆單抗、瑞戈非尼或者三氟尿苷+tipiracil不可用於輔助治療。

　　二、 輔助治療的用藥方案和推薦劑量

　　

治療方案	用法用量
mFOLFOX6方案	奧沙利鉑 85mg/m2，IV（靜脈輸注），D1 亞葉酸鈣400mg/m2，IV（靜脈輸注），D1 5-氟尿嘧啶 400mg/m2，IV bolus（靜脈推注），D1；隨後1200mg/m2/d×2天（46-48小時內共計2400mg/m2）持續靜脈輸注 每2周重複
FLOX方案	5-氟尿嘧啶 500mg/m2，IV bolus（靜脈推注），每周1次，×6周+亞葉酸鈣500mg/m2，IV（靜脈輸注），每周1次，×6周 每8周1個周期×3個周期； 在每一個周期的第1,3,5周應用奧沙利鉑 85mg/m2，IV（靜脈輸注）×3個周期
卡培他濱方案	卡培他濱 1250mg/m2，1天2次，每3周的第1-14天用藥，共計24周
CapeOx方案	奧沙利鉑 130mg/m2，靜脈輸注2小時，D1 卡培他濱 1000mg/m2，每3周的第1-14天用藥，共計24周
5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案	亞葉酸鈣500mg/m2，靜脈輸注2小時，每周1次，×6周+5-氟尿嘧啶 500mg/m2，靜脈推注（亞葉酸鈣輸注開始1小時後），每周1次，×6周 每8周1個周期×4個周期
簡化雙周5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣靜脈輸注方案（sLV5FU2）	亞葉酸鈣400mg/m2，IV（靜脈輸注），D1 5-氟尿嘧啶 400mg/m2，IV bolus（靜脈推注，在亞葉酸鈣靜脈輸注後），D1；隨後1200mg/m2/d×2天（46-48小時內共計2400mg/m2）持續靜脈輸注 每2周重複

 

　　三、 II期結腸癌危險度評估的原則

　　1、患者/醫生應討論治療方案潛在的利弊，包括預後。支持治療的證據、治療獲益的間接證據、治療相關的死亡率、高危的特征和病人的意願都應在討論中體現。

　　2、決定是否進行輔助治療時，以下因素需要考慮：

　　1）術後檢出淋巴結數目（＜12）

　　2）不良預後因素，如組織分化差（排除MSI-H），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，神經侵犯，局限性腸穿孔，切緣接近、不確定或陽性。

　　3）並發其他伴發病和預期壽命

　　3、輔助化療改善生存率不超過5%。

　　4、Lynch綜合征應行MSI（微衛星不穩定性）或MMR（錯配修複）檢測：

　　1）70歲及以下診斷結直腸癌患者以及符合Bethesda指南的大於70歲患者均應行Lynch綜合征腫瘤檢測（免疫組化檢測MMR或者PCR檢測MSI）。

　　2） 所有Ⅱ期患者均應行MMR或MSI檢測，因為MSI-H的Ⅱ期患者預後較好，且不會從5-氟尿嘧啶輔助治療獲益。

　　四、 微衛星不穩定性（MSI）影響治療方案的選擇

　　微衛星不穩定性（Microsatellite Instability，MSI）是決定Ⅱ期結腸癌患者是否應用輔助治療方案的一個重要因素。已有研究證據顯示MSI是預後良好的標誌，微衛星高度不穩定性（MSI-H）的Ⅱ期結腸癌單獨應用5-氟尿嘧啶輔助治療方案獲益較少，甚至會有不良影響。錯配修複（MMR）基因突變或者基因修飾（如甲基化）會導致MMR蛋白缺失和MSI。在Lynch綜合征患者中已發現MMR基因的生殖係突變MLH1，MSH2，MSH6和/或PMS2或EpCAM，這些突變可以解釋2%-4%的結腸癌發病。大約19%的結直腸腫瘤中有體細胞MMR缺失，52%的結腸腫瘤中發現MLH1基因的過甲基化。

　　檢測到MSI的腫瘤，按照檢測標記物不穩定性的程度分為MSI-H（高度微衛星不穩定）或MSI-L（低度微衛星不穩定）；未檢測到此項特性的腫瘤分類為MSS（微衛星穩定）。具有MMR缺失（dMMR）狀態的患者在生物學上與MSI-H屬於同一群體。

　　PETACC-3臨床試驗的數據顯示，Ⅱ期結腸癌中MSI-H特性比Ⅲ期結腸癌更普遍（22% vs.12%，P＜0.0001）。在另一項更大的研究中Ⅳ期結腸癌MSI-H僅為3.5%。這些研究結果提示具有MSI-H（如dMMR）特征的腫瘤發生轉移的可能性會降低。

　　事實上，已有大量證據證明，在Ⅱ期結腸癌中，MMR蛋白表達缺失或者MSI-H是預後良好的標誌；其中的許多研究同時提示MMR蛋白表達缺失或者MSI-H是預示氟尿嘧啶類單藥輔助治療效果不佳（甚至可能受損）的標誌 。

　　鑒於MSI-H的Ⅱ期結腸癌預後較好並且不能從5-氟尿嘧啶輔助治療中受益，專家組建議所有Ⅱ期結腸癌患者均應行MMR或MSI檢測，並且低危的具有MSI-H特征的Ⅱ期結腸癌不應行輔助治療。需要特別指出的是，對於具有MSI-H特征的Ⅱ期結腸癌，組織分化差不再認為是高危因素。

　　另外，年齡≤70歲的結直腸癌患者和年齡大於70歲但符合Bethesda指南的患者均應行MMR檢測以排除Lynch綜合征。