【NCCN】最新指南搶“鮮”讀之—結腸癌的輔助治療(2016.V2)

作者:佚名 來源:醫脈通 日期:16-01-14

      2016年NCCN結腸癌最新指南Version 2.2016新鮮出爐啦!小編就其中輔助治療(Adjuvant therapy)方案選擇的原則,常用的治療方案、用藥、劑量,Ⅱ期結腸癌危險度評估以及微衛星不穩定性(Microsatellite Instability,MSI)等臨床實用及熱點部分做一介紹,供各位客官嚐鮮。

  一、輔助治療的原則

  1、對於Ⅲ期結腸癌:FOLFOX方案優於5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣;卡培他濱/奧沙利鉑優於靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣;FOLFOX或CapeOx是首選方案,FLOX可作為其替代方案。

  2、對於Ⅲ期結腸癌:卡培他濱與靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣效果相當。

  3、對於Ⅱ期結腸癌:在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎上添加奧沙利鉑還未證明生存期獲益。FOLFOX方案可應用於高危Ⅱ期結腸癌患者,但不推薦用於中低危Ⅱ期結腸癌。

  4、對於70歲及以上患者:在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎上添加奧沙利鉑尚未證明獲益。

  5、對於Ⅱ、Ⅲ期結腸癌患者:除入組臨床實驗外,貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫蘆單抗、瑞戈非尼或者三氟尿苷+tipiracil不可用於輔助治療。

  二、 輔助治療的用藥方案和推薦劑量

  

治療方案 用法用量
mFOLFOX6方案

奧沙利鉑 85mg/m2,IV(靜脈輸注),D1

亞葉酸鈣400mg/m2,IV(靜脈輸注),D1

5-氟尿嘧啶 400mg/m2,IV bolus(靜脈推注),D1;隨後1200mg/m2/d×2天(46-48小時內共計2400mg/m2)持續靜脈輸注

每2周重複

FLOX方案

5-氟尿嘧啶 500mg/m2,IV bolus(靜脈推注),每周1次,×6周+亞葉酸鈣500mg/m2,IV(靜脈輸注),每周1次,×6周

每8周1個周期×3個周期;

在每一個周期的第1,3,5周應用奧沙利鉑 85mg/m2,IV(靜脈輸注)×3個周期

卡培他濱方案

卡培他濱 1250mg/m2,1天2次,每3周的第1-14天用藥,共計24周

CapeOx方案

奧沙利鉑 130mg/m2,靜脈輸注2小時,D1

卡培他濱 1000mg/m2,每3周的第1-14天用藥,共計24周

5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案

亞葉酸鈣500mg/m2,靜脈輸注2小時,每周1次,×6周+5-氟尿嘧啶 500mg/m2,靜脈推注(亞葉酸鈣輸注開始1小時後),每周1次,×6周

每8周1個周期×4個周期

簡化雙周5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣靜脈輸注方案(sLV5FU2)

亞葉酸鈣400mg/m2,IV(靜脈輸注),D1

5-氟尿嘧啶 400mg/m2,IV bolus(靜脈推注,在亞葉酸鈣靜脈輸注後),D1;隨後1200mg/m2/d×2天(46-48小時內共計2400mg/m2)持續靜脈輸注

每2周重複

 

  三、 II期結腸癌危險度評估的原則

  1、患者/醫生應討論治療方案潛在的利弊,包括預後。支持治療的證據、治療獲益的間接證據、治療相關的死亡率、高危的特征和病人的意願都應在討論中體現。

  2、決定是否進行輔助治療時,以下因素需要考慮:

  1)術後檢出淋巴結數目(<12)

  2)不良預後因素,如組織分化差(排除MSI-H),淋巴管/血管侵犯,腸梗阻,神經侵犯,局限性腸穿孔,切緣接近、不確定或陽性。

  3)並發其他伴發病和預期壽命

  3、輔助化療改善生存率不超過5%。

  4、Lynch綜合征應行MSI(微衛星不穩定性)或MMR(錯配修複)檢測:

  1)70歲及以下診斷結直腸癌患者以及符合Bethesda指南的大於70歲患者均應行Lynch綜合征腫瘤檢測(免疫組化檢測MMR或者PCR檢測MSI)。

  2) 所有Ⅱ期患者均應行MMR或MSI檢測,因為MSI-H的Ⅱ期患者預後較好,且不會從5-氟尿嘧啶輔助治療獲益。

  四、 微衛星不穩定性(MSI)影響治療方案的選擇

  微衛星不穩定性(Microsatellite Instability,MSI)是決定Ⅱ期結腸癌患者是否應用輔助治療方案的一個重要因素。已有研究證據顯示MSI是預後良好的標誌,微衛星高度不穩定性(MSI-H)的Ⅱ期結腸癌單獨應用5-氟尿嘧啶輔助治療方案獲益較少,甚至會有不良影響。錯配修複(MMR)基因突變或者基因修飾(如甲基化)會導致MMR蛋白缺失和MSI。在Lynch綜合征患者中已發現MMR基因的生殖係突變MLH1,MSH2,MSH6和/或PMS2或EpCAM,這些突變可以解釋2%-4%的結腸癌發病。大約19%的結直腸腫瘤中有體細胞MMR缺失,52%的結腸腫瘤中發現MLH1基因的過甲基化。

  檢測到MSI的腫瘤,按照檢測標記物不穩定性的程度分為MSI-H(高度微衛星不穩定)或MSI-L(低度微衛星不穩定);未檢測到此項特性的腫瘤分類為MSS(微衛星穩定)。具有MMR缺失(dMMR)狀態的患者在生物學上與MSI-H屬於同一群體。

  PETACC-3臨床試驗的數據顯示,Ⅱ期結腸癌中MSI-H特性比Ⅲ期結腸癌更普遍(22% vs.12%,P<0.0001)。在另一項更大的研究中Ⅳ期結腸癌MSI-H僅為3.5%。這些研究結果提示具有MSI-H(如dMMR)特征的腫瘤發生轉移的可能性會降低。

  事實上,已有大量證據證明,在Ⅱ期結腸癌中,MMR蛋白表達缺失或者MSI-H是預後良好的標誌;其中的許多研究同時提示MMR蛋白表達缺失或者MSI-H是預示氟尿嘧啶類單藥輔助治療效果不佳(甚至可能受損)的標誌 。

  鑒於MSI-H的Ⅱ期結腸癌預後較好並且不能從5-氟尿嘧啶輔助治療中受益,專家組建議所有Ⅱ期結腸癌患者均應行MMR或MSI檢測,並且低危的具有MSI-H特征的Ⅱ期結腸癌不應行輔助治療。需要特別指出的是,對於具有MSI-H特征的Ⅱ期結腸癌,組織分化差不再認為是高危因素。

  另外,年齡≤70歲的結直腸癌患者和年齡大於70歲但符合Bethesda指南的患者均應行MMR檢測以排除Lynch綜合征。

  

關鍵字:結腸癌,氟尿嘧啶,輔助治療,NCCN,治療方案

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