當地時間2015年12月9日，一年一度的乳腺癌治療領域盛會――聖安東尼尼奧乳腺癌會議(SABCS)在美國如期召開。會議期間公布了多項臨床研究的重要成果和進展，更新了很多乳腺癌診療理念，必將對臨床實踐產生深遠影響。內分泌治療作為乳腺癌基本治療手段之一，也有很多相關研究熱點和重要進展得以公布，現整理其中各項內容，並特邀中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授、複旦大學附屬腫瘤醫院邵誌敏教授和解放軍307醫院江澤飛教授展開解讀與點評，以期更好地理解臨床研究結果所帶來的實際意義，從而將臨床試驗更好地作用於臨床實踐，最終為乳腺癌患者帶來獲益。

聯合GnRHa治療為絕經前患者帶來更大生存獲益

一項韓國研究顯示，促性腺激素釋放激素受體激動劑(GnRHa)同步化療能夠改善年輕乳腺癌患者新輔助化療的療效。在這項研究中納入332例<40歲絕經前乳腺癌患者，聯合GnRHa組中位年齡為(32±3.9)歲，單純化療組為(36±3.0)歲。聯合GnRHa組與單純化療組相比，有更好的病理學緩解率[pCR，優勢比(OR)=2.98]和更多Ki-67降低(P=0.047)。激素受體陰性組同樣獲得更高的pCR率(OR=3.50)和更多的Ki-67降低(P=0.047);而激素受體陽性組中，聯合GnRHa組獲得更好的pCR率、Ki67改變率、臨床緩解率和更低的術前預後指數(PEPI)，但無統計學差異(摘要號P5-13-06)。

另一項韓國研究報告了乳腺癌新輔助和輔助化療的同時，應用GnRHa卵巢保護的抗腫瘤作用。聯合GnRHa組具有更好的無遠處轉移率[風險比(HR)=0.65,95%可信區間(CI)為0.44~0.97]，而兩組間的無病生存(DFS)率無顯著差異(HR=0.72，95%CI為0.57~1.08)。進一步亞組分析發現，在激素受體陽性亞組，聯合GnRHa具有更好的無遠處轉移率(HR=0.44,95%CI為0.20~0.99)和DFS率(HR=0.47,95%CI為0.23~0.93)(摘要號P1-12-09)。

歐洲一項大型Ⅱ期研究對高危絕經期前乳腺癌患者術後采用卵巢抑製治療展開長期隨訪。結果顯示，在中位隨訪120個月後，入組患者10年和15年的DFS率分別為85.5%和71%;10年和15年的總生存(OS)率分別為91%和71%。GnRHa聯合化療是有效且可耐受的，有利於患者的長期生存獲益(摘要號P5-15-06)。

絕經後早期乳腺癌輔助治療再探索

大型隨機IBISⅡ研究隨訪數據在本次大會公布，研究納入2980例絕經後導管原位癌(DCIS)乳腺癌患者，隨機接受5年阿那曲唑或TAM輔助治療，中位隨訪7.2年，131例患者發生複發轉移，阿那曲唑與TAM組複發轉移率分別為6.6%和7.4%，HR=0.89(95%CI為0.64~1.23)，非劣效性達到，但優效性未達到。OS率也無明顯差異，HR=0.93(95%CI為0.58~1.50,P=0.78)。兩組任何不良反應相似(摘要號S6-03)。

一項隨機、Ⅲ期FACE研究比較了來曲唑與阿那曲唑輔助治療絕經後激素受體陽性、淋巴結陽性早期乳腺癌的最終療效與安全性結果。結果顯示，中位隨訪60個月後，來曲唑和阿那曲唑組5年DFS率無顯著差異(84.9%對82.9%，P=0.3150);5年OS率也得到相同結果(89.9%對89.2%，P=0.7916)(摘要號PD2-01)。

【專家視角】邵誌敏教授

第三代芳香化酶抑製劑(AI)對比TAM能夠更有效地治療激素受體陽性浸潤性乳腺癌，2015年美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會公布的NSABPB-35試驗證實阿那曲唑較TAM顯著降低乳腺癌(包括侵襲性和DCIS)複發風險達27%(HR=0.73，P=0.03)，但目前AI治療DCIS的數據目前仍較為有限。這項IBISⅡ研究結果達到非劣效，雖然數值上看到阿那曲唑組複發率更低，但優效未達到，或由於實際發生的總事件率遠遠低於預期，導致阿那曲唑較小的優勢在統計學上易被忽略。但即使獲益較小也能觀察到其與之前NSABPB-35研究結果基本一致，同時在輔助研究ATAC中也可以看到。綜上，阿那曲唑是絕經後DCIS患者另一種治療選擇，但需要更長的隨訪或更大的樣本量從而觀察到統計學差異。

另一項頭對頭比較第三代AI的FACE研究結果顯示，當前AI輔助治療激素受體陽性的絕經後乳腺癌的5年DFS率和OS率均已超過80%。近期更新的2015年《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》中也明確指出，第三代AI可以向所有絕經後的雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽性的患者推薦，AI已成為這類患者輔助內分泌治療的標準方案。

絕經後晚期乳腺癌個體化診治策略

一項研究對AI治療進展後的晚期激素受體陽性乳腺癌患者驅動基因的突變情況進行了探索分析。結果顯示，ESR1基因突變出現在AI治療耐藥後，將對臨床實踐決策產生影響(摘要號S6-02)。

一項納入10項隨機對照研究的薈萃分析顯示，氟維司群二線治療絕經後雌激素受體陽性晚期乳腺癌，氟維司群500mg較250mg和AI的療效均更好，而與依維莫司聯合依西美坦療效相當但毒性更低(摘要號P5-14-03)。

另一項納入全球範圍5項隨機研究，分別是二線內分泌治療的CONFIRM、ChinaCONFIRM、FINDER1和FINDER2研究以及一線內分泌治療的FIRST研究。薈萃分析結果顯示，與其他治療手段相比，氟維司群500mg能夠顯著提高晚期乳腺癌患者的臨床獲益率(CBR)達34%，OR=1.34。單獨分析其中二線治療的數據，也獲得了與總人群相同結果，OR=1.35(摘要號P5-14-01)。

【專家視角】徐兵河教授

本次SABCS會議報告了多項GnRHa藥物與化療聯合治療絕經前乳腺癌的相關研究，可見這一治療理念和臨床實踐都值得深入摸索與探討。GnRHa聯合化療是否能改善絕經前乳腺癌患者生存?是否不同治療階段都能從聯合GnRHa治療中獲益?激素受體表達情況是否對療效產生影響?以上問題都通過本次公布的臨床試驗結果給出一定程度地回答。既往POEMS研究、PROMISE-GIM6研究等多項GnRHa聯合化療進行卵巢保護的研究均已證實，在輔助化療期間聯合GnRHa藥物對絕經前年輕乳腺癌患者卵巢功能有保護作用。本次公布的幾項研究顯示了GnRHa對於患者生存的有利影響且在新輔助治療階段同樣看到了獲益。另一方麵，激素受體情況對患者生存未發生影響，無論激素受體為陽性還是陰性，都可以從GnRHa聯合化療中獲益。此外，這幾項研究均顯示GnRHa藥物使用安全性較好，並無顯著不良反應。

總之，現階段研究已經表明GnRHa聯合化療是有效且可耐受的，有利於患者的長期生存獲益，是接受圍手術期化療絕經前患者的可選治療方案。

【專家視角】江澤飛教授

精準醫學時代，了解晚期乳腺癌患者基因突變狀態、哪些治療對突變產生影響等將幫助臨床更好地確定內分泌治療耐藥的機製，個體地為患者製定治療策略。本次會議公布的相關研究顯示，ESR1突變在AI耐藥中起重要作用，其比例較高或提示產生AI獲得性耐藥。

那麼在乳腺癌治療進入到“後AI時代”，該如何優化治療策略?當前研究已經證實，雌激素受體下調劑(SERD)氟維司群能夠精準靶向、下調和降解雌激素受體，可成為AI治療失敗後的選擇。兩項薈萃分析也顯示，氟維司群500mg較250mg及AI的療效更好、耐受性良好，且在延長PFS的基礎上，氟維司群500mg在一、二線治療中均提高了CBR。近期亦有薈萃分析表明，對於有內髒轉移、可測量病灶及人表皮生長因子2(HER2)陽性的晚期乳腺癌患者，從氟維司群治療中獲益較TAM或AI更大。

基於不斷增加的循證證據，可以從以下幾個方麵優化內分泌治療策略：①氟維司群500mg;②依西美坦聯合依維莫司;③氟維司群聯合CDK4/6抑製劑;④其它內分泌藥物(如TAM或孕激素)。當然，內分泌治療的聯合使用需要真實世界數據的進一步證實，將循證醫學研究證據應用到臨床實踐當中，綜合評估患者對內分泌治療的敏感性，合理進行藥物的選擇，指導中國患者的內分泌治療。