近年流行病學數據顯示，乳腺癌發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重威脅女性健康。雖然隨著診療水平的提高與早期篩查的開展，乳腺癌患者預後已經得到顯著改善，但仍有25%~30%左右的早期乳腺癌患者最終發生複發轉移，因此，對於晚期乳腺癌的診療須加以重視。不過即使複發轉移性乳腺癌當前不能夠被治愈，國內外乳腺癌相關學會等也已經將其視為一種“慢性疾病”，治療的目標為延長生存、改善生活質量和減輕相關症狀。而“維持治療”理念的提出，正是契合了這樣的診療現狀和需要。
維持治療是指對接受若幹個周期聯合治療後疾病未發生進展[完全緩解(CR)、部分緩解(PR)或疾病穩定(SD)好轉]的患者，為鞏固療效而采取的進一步治療。這一概念最初來源於結核病治療的經驗，後續在白血病的治療中得以應用，目前很多實體瘤治療實踐中也加以實施。
■晚期乳腺癌維持治療的循證證據與治療模式
早在以蒽環類藥物為主打藥物的時代，就有學者對延長治療時間與停止治療對患者生存的影響進行對比，為維持治療提供了早期的理論基礎。
在藥物不斷研發的進程中，一項薈萃分析研究納入11項隨機對照臨床試驗，共2269例患者入組，分析了一線化療時間長短對晚期乳腺癌無進展生存(PFS)期和總生存(OS)期的影響。對照組均采用固定的周期數，試驗組根據方案的設計分為3類：①與對照組相同化療方案，延長療程至腫瘤進展;②與對照組相同的化療方案，延長至固定的周期數;③與對照組相同方案治療後，換成不同維持治療方案(聯合或單藥)。結果顯示，更長的一線化療時間能夠顯著改善患者OS，使腫瘤相關死亡率降低9%(HR=0.91，P=0.046)，PFS也得到顯著改善(HR=0.64，P<0.001)。而不同方案設計間無顯著差異。研究數據可謂為乳腺癌維持治療提供了更有說服力的循證醫學證據。
維持治療的主要模式包括連續性維持治療與轉換性維持治療。乳腺癌維持治療多采用連續性維持，即在聯合方案治療有效後，繼續使用其中一種有效藥物進行維持治療;而轉換性維持治療是在治療有效後，更換另一種耐受性較好或使用方便的治療藥物，但實際是將二線治療時間提前，臨床應避免提前應用其他藥物，而將每一線藥物物盡其用，使其作用發揮到最大化。
在藥物選擇方麵，主要以化療藥物為主，已經積累了較多證據，同時還包括內分泌或靶向藥物的維持治療，但因缺乏臨床研究數據和花費較高等原因，難以在臨床實踐中常規、長期應用。
■選擇有效藥物，優化維持治療策略
對於維持治療，尤其是常用的維持化療方案如何選擇?既往多項研究給出了相應證據。
紫杉類藥物 MANT1和KCSGBR0702兩項研究分別評價了紫杉醇和PG方案(紫杉醇+吉西他濱)用於晚期乳腺癌維持治療的療效，但兩項研究的結果尚不一致，還存在很多爭議，因此需要更多大規模臨床試驗予以進一步的驗證。
脂質體多柔比星(PLD) 一項Ⅲ期隨機對照GEICAM200101研究對比了AT方案(多柔比星+多西他賽)治療有效或穩定患者隨機接受PLD標準治療或觀察的療效，結果顯示，PLD能夠顯著延長晚期乳腺癌患者PFS，但因不良反應較重且給藥途徑不方便等因素，並不適合應用於臨床實踐。
卡培他濱 近年來，含卡培他濱的聯合方案已成為晚期乳腺癌全程管理理念下的優選聯合方案，卡培他濱聯合化療序貫卡培他濱維持治療的模式(Xbased-X)已從理念走入實踐。
中國醫學科學院腫瘤醫院的一項Ⅲ期研究對比了XT方案(卡培他濱+多西他賽)與XN方案(卡培他濱+長春瑞濱)序貫卡培他濱單藥一線維持治療晚期乳腺癌的療效。結果顯示，XT和XN方案的疾病控製率均超過70%(85.1%對72.3%)，同時均有70%患者進入維持治療，提示XT-X和XN-X兩種治療方案均可用於晚期乳腺癌的一線治療。
為了在大樣本量人群中評估Xbased-X治療模式的療效和安全性，同時了解中國近年乳腺癌患者治療現狀，中國臨床腫瘤學會(CSCO)在國內多家中心發起對維持治療臨床研究的調研項目。共納入1738例乳腺癌患者數據，形成了《中國乳腺癌治療現狀調研報告》。
結果顯示(圖)，89.52%的患者接受聯合化療後未進展，其中82.25%接受卡培他濱維持治療，占全部聯合人群的73.63%。42.41%的入組患者實現了PR和CR。卡培他濱聯合化療後卡培他濱單藥維持治療的中位PFS達12.3個月。
更進一步，調研報告中將聯合化療轉入維持治療的時機進行了統計，即卡培他濱聯合化療在中位5周期的時候進入了單藥卡培他濱維持治療階段。
可以看出，XT和XN方案的毒性可控，都是晚期乳腺癌治療的合理選擇。XT-X方案可以作為晚期乳腺癌治療策略的優化選擇;XN-X方案對於紫杉醇耐藥或者不耐受的患者也是一種合理的選擇。
■國內外指南共識中的推薦
晚期複發轉移乳腺癌維持治療的理念策略在當前國內外的指南和共識當中都是被認可的。晚期乳腺癌一線化療後病情未進展的患者應采取合適合理的維持治療策略。
2011年，我國專家提出了晚期乳腺癌在聯合方案有效後以其中一個單藥維持化療的治療理念，而卡培他濱因為療效確切，不良事件發生率低且耐受性良好等被認為是單藥維持化療的優化選擇。
《美國國家癌症綜合網絡》(NCCN)指南已經將XT方案作為晚期乳腺癌優選聯合方案之一。在晚期乳腺癌治療中，XN方案臨床獲益率達90%左右，在內髒轉移患者中抗瘤活性較大。XN聯合及序貫治療都可成為晚期乳腺癌患者的有效選擇。2014年《NCCN乳腺癌指南》V1版中，卡培他濱單藥被推薦為晚期乳腺癌優選的單藥方案。
2014年《美國臨床腫瘤學會(ASCO)HER2陰性晚期乳腺癌化療及靶向治療指南》中明確了化療持續還是間斷使用的問題，對於晚期乳腺癌，隻要患者可耐受，化療應持續使用直到疾病進展，但需要注意權衡毒副反應和生活質量，而長期應用卡培他濱單藥相對方便。
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會發布的《複發轉移型乳腺癌化學治療原則》中指出，聯合化療有效的患者，如果因為不良反應不能繼續耐受化療，可以考慮原聯合方案中其中一個單藥進行維持治療，以盡量延長疾病控製時間。
小結
通過對乳腺癌維持治療的梳理，看到其在晚期乳腺癌患者中具有良好的治療療效和安全性。在臨床實踐當中，采取合適的維持治療，能夠延緩晚期乳腺癌患者複發時間、提高生存質量，從而達到“延年益壽”的治療目的。
維持治療具體方案的選擇原則為有效、低毒、使用方便，要考慮時間、費用與療效的權衡，其中卡培他濱具有不良反應較輕、患者耐受性好、口服方便、價格合理等特點，是理想的維持治療藥物選擇。
後續對於維持治療開始的時間、如何選擇合適的需要維持治療的患者等問題還需要開展更多的臨床試驗來予以解答。
