患者女性，65歲。2009年7月確診胃癌，行胃癌根治術，術後病理：胃竇小彎側浸潤性低分化腺癌，部分為印戒細胞癌，腫瘤侵透肌層達漿膜外脂肪，淋巴結轉移(11/68)。診斷分期為pT4aN3aM0，ⅢC期。
Q1：該患者術後是否需要輔助腹腔灌注化療?
胃癌患者腹膜轉移發生率高，文獻報道超過50%的胃癌患者在實施根治性切除手術後會發生腹膜轉移。腹膜轉移是胃癌患者死亡的主要原因，對於可切除胃癌患者，36%因腹膜轉移死亡;對於不可切除的胃癌患者，56%因腹膜轉移死亡。
哪些患者容易發生腹膜轉移?
日本一項納入13626例胃癌患者的回顧性分析發現，隨著疾病臨床分期的進展，腹膜轉移發生率會進一步提高;該研究中T4患者腹膜轉移發生率為33.6%，而T1患者僅為0.3%;N3患者腹膜轉移發生率為30.3%，而N0患者僅為1.7%。韓國一項納入2328例胃癌患者的回顧性研究顯示，年齡<50歲、彌漫浸潤性、未分化型、漿膜浸潤、淋巴結轉移、全胃切除是術後腹膜複發的高危因素。
本例患者病理類型部分為印戒細胞癌，分期T4N3，屬術後腹膜轉移高風險人群。
胃癌腹膜轉移高危患者術後腹腔灌注化療是否可改善預後?
這個問題多年來一直是胃癌治療中爭論的熱點，灌注化療是很多臨床醫生都在使用的治療方式，但由於臨床研究開展困難，到目前為止美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南都沒有提及腹腔灌注化療的問題。一項2007年發表的薈萃分析指出，術後腹腔熱灌注化療和術後早期腹腔灌注化療可改善預後。
在全身的輔助化療方案中，有些藥物的研究提示其對減少腹膜轉移的發生有一定優勢。例如，替吉奧在這方麵的研究相對較多，日本胃癌學會(JGCA)指南提出，對於脫落細胞學陽性的胃癌患者，術後推薦替吉奧輔助化療;對於其他化療藥物，這方麵研究還較欠缺。
對於此例胃癌根治術後腹膜轉移高風險的患者，術後應該考慮輔助腹腔熱灌注化療與全身輔助化療相配合的治療方式。
該患者自2009年9月起接受了全身靜脈輔助化療，方案為FOLFOX4(奧沙利鉑、氟尿嘧啶、四氫葉酸)，共11個周期，未進行輔助腹腔熱灌注化療。
2010年8月磁共振成像(MRI)及B超(BUS)提示雙附件區及盆腔實性占位，不除外癌變。於當月行剖腹探查術，術中見腹膜、子宮直腸窩、卵巢漏鬥韌帶表麵及腸表麵散在粟粒樣小結節，行全子宮雙附件切除術及腹膜表麵散在轉移結節減瘤術，術後病理：轉移性低分化腺癌;腹腔衝洗液未見瘤細胞。
Q2：如何診斷胃癌腹膜轉移?
本例患者胃癌術後1年餘出現腹膜轉移，但術前影像學檢查僅發現附件及盆腔占位。
胃癌腹膜轉移的診斷較為困難，超聲內鏡、CT對腹膜轉移的診斷率僅為30%左右;即使是正電子發射體層攝影(PET)/CT，現階段對腹膜轉移的診斷率也不超過50%。因此，目前胃癌治療指南推薦腹腔鏡探查和脫落細胞學檢查作為胃癌腹膜轉移的診斷方法。雖然與影像學方法相比，腹腔脫落細胞學檢查敏感性明顯提高，但從整體上看敏感性還是偏低，文獻報道差異較大(11%~80%);該方法主要是特異性與準確率高，約為70%~90%。本例患者在腹腔探查已明確證實有腹膜轉移的情況下，腹水脫落細胞學檢查結果仍為陰性。
基於腹膜轉移診斷的困境，目前研究者在探索對腹水細胞進行分子生物學檢測，通過腫瘤標誌物免疫組化做定性分析，或通過mRNA的定量檢測提高腹膜轉移的診斷。
Q3：胃癌腹膜轉移是否建議減瘤手術?
胃癌腹膜轉移的減瘤手術(CRS)也是一個有爭議的問題，目前的共識認為部分患者可以從減瘤手術中獲益。
其關鍵在於患者的篩選，篩選時要考慮腫瘤特異性因素，如原發腫瘤類型、組織學病理分級、腹腔外轉移情況、主動脈旁淋巴結侵犯、腹膜播散癌指數等;其他相關因素包括患者一般狀態、合並症情況、專業組的學習曲線等。其中，最重要的是休格貝克(Sugarbaker)提出的腹膜癌指數(peritonealcancerindex，PCI)。這是最常用的腹膜癌分期係統，該法將腹部分成13個區，每個區的腫瘤負荷評分總和即為PCI。PCI評分非常重要，有助於選擇合適的患者。
腹膜轉移減瘤手術的重要原則是強調CRS的徹底性，手術須達到無肉眼可見殘餘腫瘤(R0切除)或殘餘結節<2.5mm(R1切除)。本例患者腹膜轉移後接受了減瘤手術，和手術醫生溝通，證實達到了R0切除。從之後的病情發展看，患者從減瘤手術中明顯獲益。
減瘤手術通常要與腹腔灌注化療相結合，減瘤手術可以清除大的腫瘤結節，而腹腔灌注化療可以清除微小腫瘤結節，兩種治療方法共同作用才能使患者真正獲益。
患者自2010年9月起接受多西他賽聯合卡培他濱的靜脈化療，同時前4周期聯合腹腔熱灌注化療(順鉑60mg，每3周)。6周期聯合化療後卡培他濱維持治療9個月。
2012年4月出現腹水，考慮疾病進展。無進展生存(PFS)時間19個月。
Q4：腹腔熱灌注化療的藥物可以選擇哪些?
腹腔灌注化療的藥物有多種選擇，有文獻報道的藥物包括絲裂黴素、鉑類、紫杉類、蒽環類、氟尿嘧啶、伊立替康、依托泊苷和catumaxomab等。絲裂黴素是最早用於腹腔灌注化療的藥物，文獻報道較多。但近年來，臨床上更多地對胃癌腹膜轉移患者使用一線靜脈有效的化療藥物進行腹腔灌注，如順鉑、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶、紫杉醇等。
本例患者選擇順鉑腹腔熱灌注化療，文獻上對順鉑腹腔灌注的劑量、時間報道不一，灌注劑量從50mg/m2至200mg/m2，時間從60min至90min。患者腹腔灌注順鉑後依靠腹膜吸收，不再把灌注的藥物從腹腔放出。據文獻報道，順鉑腹腔灌注90min後，吸收率可達75%。該患者在減瘤術後，通過順鉑的腹腔熱灌注化療及全身積極地靜脈化療，達到了較好的生存獲益，PFS期達19個月。
2012年4月患者出現疾病進展後，二線選擇多西他賽聯合替吉奧方案化療，前4周期再次聯合腹腔熱灌注化療(順鉑60mg，每3周)。化療後腹水明顯減少，影像學評估為疾病穩定。
2012年9月出現疾病進展，腹水增多。三線予伊立替康+順鉑方案化療。2013年5月出現腦轉移、骨轉移及骨髓轉移。
2013年6月去世。患者總生存時間47個月，腹膜轉移後生存時間34個月。
Q5：胃癌腹膜轉移的預後?
胃癌腹膜轉移預後較差。日本一項納入13626例胃癌患者的回顧性分析發現，胃癌腹膜轉移患者5年生存率僅為8.3%。另一項韓國的研究顯示，在胃癌轉移患者中，腹膜轉移者中位生存時間最短，僅6.4個月，甚至低於血行轉移患者的9.4個月。本例胃癌腹膜轉移患者整體治療是比較成功的，但治療過程中仍有許多值得我們思考、學習和進一步提高的地方。
