王理偉 教授

胰腺癌綜合診治全程管理

上海交通大學附屬第一人民醫院王理偉教授首先介紹了胰腺癌全程管理的概念。王教授指出目前中國胰腺癌診治存在的問題有以下幾方麵： 早診率低、 錯診率高; 手術中心水平不均、 操作不規範; 藥物治療輕循證重經驗; 對於綜合治療而言， 意識已有， 但常規進行很少。這些問題導致患者生存時間短， 生活質量較差。王教授建議胰腺癌患者的治療須根據腫瘤分子生物學特征、 病理類型、 臨床分期等， 結合患者的體 能 狀 況 進 行 全 麵 評 估 ， 評 估 應 包 括PS 評分、 疼痛控製、 營養狀態、 膽道通暢等四個方麵。然後， 根據評估結果為患者製定個體化的、 精準的綜合治療方案。王教授同時強調胰腺癌患者生存期延長非常有限， 突破 “瓶頸” 的希望在於深入研究和全麵理解胰腺癌發生、 發展、 侵襲和轉移的機製。通過開展多層次組學研究， 提高胰腺癌早期診斷率，開發新治療靶點和新藥物， 才能提高患者療效和生存期。王教授指出在今後的工作中， 須突破傳統治療思維， 重視微環境和免疫調節治療， 尤其要特別關注患者體能狀況， 基於疾病的分子分型進行分期， 精準地選擇藥物治療， 聯合適當的局部治療， 從而達到延長患者生存期和提高患者生活質量的目的。

影像學診斷——胰腺腫瘤讀片技巧

第二軍醫大學附屬長征醫院王儉教授在會上分享了他的胰腺腫瘤讀片技巧。他表示 “胰腺腫塊” 涉及的病種繁多， 從病種看， 絕大多數為解剖變異、炎性、 良性或低度惡性病變， 經過數十年的研究， 多數病變的病理-影像規律已逐步揭示。尤其近幾年來， 隨著高端CT、 磁共振成像(MRI)的廣泛應用， 自身免疫性胰腺炎(AIP)、 實性假乳頭狀瘤(SPTP)、 胰腺導管內分泌黏液性腫瘤(IPMT)、 胰 腺 內 分 泌 腫 瘤 等 良 性 或 交界性病變的經驗積累， 僅憑其影像學特征， 多數患者術前確診已不是難事。但由於相關知識過於生僻， 對這些知識的認識目前尚限於胰腺專家。王儉教授表示， 胰腺腫瘤讀片可以巧記八點， 即“ 先 定 有 沒 有 ， 再 判 胰 內 外 ， 直 接 間 接征， 胰外細胞瞧， 演變勤對照、 代謝作參考、 識別胰腺炎、 慎重下診斷”。

胰腺腫瘤外科治療規範及進展

複旦大學附屬華山醫院傅德良教授指出外科手術要追求胰腺腫瘤的完全(R0)切 除 ， 以 實 現 延 長 患 者 生 存 或治愈疾病為目的。手術切除是胰腺癌治療最有效的手段， 聯合血管切除手術的患者死亡率及並發症沒有顯著增加， 並可獲得較長的生存期。可部分切除的胰腺癌患者可能從新輔助放化療中獲益。聯合靜脈切除如能達到 R0 切除 ， 則 患 者 的 預 後 與 靜 脈 未 受 累 及 的 患 者 相當， 建議手術; 而聯合動脈切除不能改善患者的預後， 不建議手術。手術探查時如發現胰腺腫瘤無法切除， 應予活檢取得病理證據。姑息手術目的僅限於改善患者生活質量。傅教授同時指出單純胰腺癌手術技術的改進作用有限， 胰腺癌治療策略應由外科單純手術向多學科綜合診治演進。

胰腺癌細胞毒藥物治療的研究與進展

中山大學腫瘤防治中心李宇紅教授介紹了胰腺癌化療的發展曆程， 指出近年來胰腺癌化療 雖 有 長 足 的 進 步 ， 但 仍 未 取 得 突 破 性 的 進展。通過聯合化療方案劑量調整， 患者的不良反應已有所減少， 但療效是否相當仍須進一步證實。進一步尋找療效預測指標， 可能對提高化療的療效有所幫助。例如， 同源重組修複基因缺陷(如 BRCA 突變)的胰腺癌患者對鉑類藥物化療敏感， 但其他療效預測指標仍需要進一步證實。而新型細胞毒化療藥物的開發(納米脂 質 體 包 裹 伊 立 替 康 、 TH-302)也 有 應 用 前景。對於邊緣可切除胰腺癌患者， 新輔助化療的應用值得關注和嚐試。

胰腺癌放療進展及操作規範

空軍總醫院夏廷毅教授希望從事胰腺癌的醫務工作者能打開思路， 轉變觀念， 重新認識現代放療在胰腺癌中的地位。他發現， 對於少數相對早期的胰腺癌患者， 由於高齡或內科疾病無法接受手術， 通過高劑量放療能使這類患者獲得長期生存的改善。進一步研究提示， 放療控製胰腺癌的關鍵在於提高有效的生物有效劑量(BED)。對於局限性的胰腺癌， 可采用周圍正常組織在 50 Gy~60 Gy 的可耐受劑量， 而對腫瘤細胞使用 70 Gy~80 Gy 的高量照射的現代放療技術(如體部γ-刀、 調強放療等)， 通過此治療策略， 根治腫瘤並非不可能。近年來國內一係列研究結果顯示， 放療對胰腺癌的局部控 製 率 可 高 達 72%~88%， 不 能 手 術 的 局 限 期(Ⅰ~Ⅱ期)胰腺癌患者的 1 年、 2 年、 5 年生存率分別為 55%~89%、 31%~59%和 11%~18%， 局部晚期(Ⅲ期)胰腺癌患者的 1 年、 2 年生存率分別為 28%~61%和 11%~14%。 這 些 研 究 表 明 ， 現代放療具有明顯的局部治療優勢， 對局限期胰腺癌患者采用放療可使其獲得長期生存機會，有類似手術治療的療效， 而局部晚期胰腺癌需要接受局部治療聯合全身治療。夏教授同時強調放療要嚴格掌握適應證及執行嚴格的操作規範。現在放療在胰腺癌治療中的價值日益顯現， 但固有的思維方式使人們仍著眼於傳統治療手段， 很少關注新技術進展對胰腺癌產生的影響和對療效改善的可能性。夏教授期待多學科協作(MDT)的深入人心能帶來胰腺癌治療模式的調整， 從而讓學科間更好地分工協作， 實現療效提高的共同目標。

胰腺癌靶向治療的現狀與難點

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院張俊教授指出， 胰腺癌靶向治療作用有限， 吉西他濱聯合厄洛替尼治療後患者生存期延長有限， 臨床獲益少; 而吉西他濱聯合貝伐珠單抗、 索拉非尼、 西妥昔單抗均未顯示患者有進一步獲益。聯合尼妥珠單抗在 KRAS 野生型患者的治療中獲得了顯著的生存獲益， 患者的生存期由 5.67個月延長至 12.37 個月。對於胰腺腫瘤微環境的調節， 如阻斷促炎細胞因子介導的信號傳導(Ruxolitinib)和聚乙二醇化重組人透明質酸酶(PEGPH20)在 特 定 人 群 中 的 治 療 也 取 得 了 一定的療效， 進一步的臨床研究正在開展中。同時 ， 免 疫 治 療 值 得 我 們 期 待 ， 無 論 是 CRS-207和 GVAX Pancreas 免疫組合療法還是嵌合抗原受 體 修 飾 的 T 細 胞(CAR-T)均 取 得 了 一 定 的療效。

進展期胰腺癌國內新研究

中國人民解放軍 307 醫院徐建明教授介紹了 “以吉西他濱為對照評價替吉奧膠囊單藥一線治療晚期胰腺癌的療效和安全性的多中心隨機開放平行對照研究”。這項研究是一項隨機對照、 頭對頭設計、 非劣效性的臨床試驗。雖然得出來的研究結果顯示， 替吉奧組和吉西他濱組之間沒有統計學意義， 但考慮到當初研究設計的樣本量不大， 且從整體生存期的總趨勢來看， 兩組其實是非常接近的。出於之前對樣本量的考慮並不是從統計學的角度出發， 而該研究結果與替吉奧的原研國家日本的 GEST 研究很相似， 結果還是證明了替吉奧對中國晚期胰腺癌患者的療效。並且， 替吉奧組安全性總體好於吉西他濱組， 尤其是在導致減量的不良事件發生率方麵， ≥3 級的不良事件發生率特別是≥3 級的中性粒細胞減少發生率替吉奧組均更少。徐教授指出替吉奧對中國晚期胰腺癌患者有良好的療效和安全性， 並且口服方便， 具有臨床推廣價值。