方維佳教授

　　時隔一年， 2015年歐洲臨床腫瘤學會（ESMO）結直腸癌診療指南（以下簡稱“指南”）再次進行了更新。新版指南中對晚期結直腸癌（mCRC）患者分組、治療目標等方麵內容進行了修改，為此本文希望與大家一起深入理解指南更新的內容及其對臨床實踐的影響，從而理清結直腸癌診療思路、規範臨床治療策略。更新討論點1：患者分組標準變為能否耐受積極治療

　　在2014年更新的ESMO結直腸癌指南中，將患者分為組0、組1、組2、組3共四組人群，根據不同組別采取不同的治療目標從而製定治療策略（圖1）。

圖1 2014年 ESMO指南mCRC治療策略

　　在新版指南中，除了關注腫瘤，同時需要關注患者本身。新的分組是根據患者能否耐受積極治療而分為：耐受積極治療、不耐受積極治療但可能獲益和不耐受積極治療共三組。由此看出，新版指南更加關注患者本身，而並非像既往指南中更關注患者臨床表現。

　　ESMO指南撰稿人之一的範 克森（Van Cutsem）教授表示，通過本次的指南更新內容，按ESMO分組0、1、2和3進行治療分層不再是常規臨床實踐的代表，新的分組方法使得分組1和2患者之間或分組2和3患者之間無顯著區別。

　　更新討論點2：針對耐受積極治療患者，治療方案應遵循不同的治療目標

　　在耐受積極治療這組患者中，分為治愈、腫瘤細胞減少（腫瘤縮小）和疾病控製（控製疾病進展）這三個目標。

　　其中關於“腫瘤退縮程度”及轉化治療，臨床仍存在一定的爭論。已公布的CELIM研究數據顯示，在轉化治療後可切肝轉移患者中，術後2年的複發率為80%。盡管通過對治療方案及患者狀態的再評估，仍可給予積極有效的後續治療，但較高的複發率的確需要引起醫生的重視。

　　在以治愈為目標的患者治療中，其核心是進一步增加切除機會並降低術後複發風險。在談及抗血管治療在轉化治療中的地位時，已有研究重點關注了腫瘤退縮分級和病理緩解分級在評估療效中的作用，結果顯示貝伐珠單抗+化療較單純化療能夠顯著提高病理緩解程度，進而降低患者複發風險，這為我們提供了新的臨床思路。

　　對於疾病控製為目的的患者，當前已基本達成共識，貝伐珠單抗已經證實其在一線維持及跨線治療中的優勢，化療與貝伐珠單抗聯合是首選的整體治療策略。

　　更新討論點3：不耐受積極治療但可能獲益人群，5-FU/卡培他濱+貝伐珠單抗可延長患者生存對於不耐受積極治療但可能獲益的人群，需要進一步明確製定治療決策的標準是什麼？主要考慮因素應包括：年齡、體力狀態（PS評分）、合並症等，而老年是mCRC患者不推薦使用高強度化療的主要原因。不過已有研究證實，中/低強度化療聯合貝伐珠單抗可顯著延長≥70歲老年患者的無進展生存期，且耐受性良好。因此，貝伐珠單抗治療為老年患者帶來了客觀的生存獲益，成為這部分患者人群的治療選擇。更新討論點4：明確了BRAF突變的地位及治療推薦

　　本次指南中指出根據不同治療目標進行診療方案確定的情況下，需要進一步根據分子分型決定治療方案，其中包括mCRC患者的RAS及BRAF基因突變狀態。

　　BRAF突變是個很強的不良預後因素，BRAF突變型患者OS更短，後續接受治療比例更低，因此需要給予患者更強的治療方案。TRIBE等研究已經表明，貝伐珠單抗聯合三藥FOLFOXIRI方案（奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶）或可為患者帶來生存獲益，可作為BRAF突變患者的優選治療方案。