三、自發性腦出血的血糖管理

        1.指導規範

        ①對於腦出血患者，應盡快測量並監測血糖，對於血糖低於3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可，避免血糖過高，當血糖大於10.0mmol/L時應選擇降糖治療，並注意避免低血糖發生。

        ②對於腦出血急性期過後的患者，可參考本指導規範中缺血性卒中/TIA二級預防中的血糖管理部分指導規範的②③④。

        2.證據

        動物研究表明，高血糖可增加腦出血血腫周圍水腫和細胞死亡，並導致不良預後果。觀察性臨床研究也表明，入院時高血糖是腦出血患者不良預後的獨立危險因素。但是目前尚缺乏腦出血患者血糖管理的高質量的臨床試驗。國內任添華等將伴血糖升高的重症腦出血患者隨機分為胰島素強化治療組(目標血糖6.1-8.3mmol/L)和胰島素常規治療組(目標血糖8.3-10.0mmol/L)，結果表明，胰島素強化治療組30天死亡率大於胰島素常規治療組，但是差異無統計學意義，在接受胰島素強化治療的患者中，糖化血紅蛋白升高組患者的死亡率大於糖化血紅蛋白正常的患者。

        四、重症腦卒中患者的血糖管理

        1.指導規範

        對於任何類型的重症腦卒中患者，推薦當血糖持續大於10.0mmol/L時應該給予持續靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.8-10.0mmol/L。目標血糖越接近以上範圍低值可能獲益越大，對於部分患者，隻要不發生嚴重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。

        2.證據

        2009年發表的一項納入26篇隨機對照研究包括13567例重症監護室患者的meta分析表明，與傳統胰島素治療相比，強化胰島素治療並不能降低重症患者的死亡率，反而可增加低血糖的發生率，但是在外科重症患者中強化胰島素治療可降低患者死亡率。2012年發表的一項納入16篇隨機對照研究包括1248例神經重症患者的meta分析同樣表明，與傳統胰島素治療(目標血糖濃度8.0-16.7mmol/L)相比，強化胰島素治療(目標血糖濃度3.9-7.8mmol/L)並不能降低重症患者的死亡率，但是可增加低血糖的發生率。

        雖然強化胰島素治療組患者預後比傳統胰島素治療組好(P=0.04)，但是該優勢隻是局限於強化胰島素治療組與高胰島素治療閾值的(>11.1mmol/L)傳統胰島素治療亞組相比時，而與中等胰島素治療閾值(7.8~10.0mmol/L)的傳統胰島素治療亞組相比，強化胰島素治療組並沒有得到更好的預後(危險比0.99，95%置信區間0.85-1.14，P=0.84)。

        腦卒中血糖管理指導規範：

        ①對於急性腦卒中/TIA患者，應盡快測量並監測血糖;當血糖高於10.0mmol/L時應該給予降糖治療，急性期首選胰島素，並注意防止低血糖發生，對於血糖低於3.3mmol/L的患者應該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標為正常血糖即可、避免血糖過高。

        ②對於無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應該做到盡早篩查血糖，應盡早查空腹血糖和糖化血紅蛋白，對空腹血糖小於7mmol/L的患者急性期後應做OGTT試驗，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發現。

        ③在腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白控製在小於7.0%(平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L)水平，在保證不發生低血糖或其它嚴重不良反應的情況下，一些患者可選擇更加嚴格的目標糖化血紅蛋白水平(6.5%)(平均血漿葡萄糖為7.8mmol/L)，這些患者可能包括糖尿病病史短，預期壽命長及無嚴重心血管疾病的患者;對於有嚴重低血糖事件發生史，預期壽命短，存在嚴重的微血管或大血管並發症，存在其他嚴重並發症，以及糖尿病病史長且應用包括胰島素在內的多種藥物都難以控製血糖的患者，可考慮將目標糖化血紅蛋白水平提高為8.0%(平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L)。

        ④對於任何類型的重症腦卒中患者，推薦當血糖持續大於10.0mmol/L時應該給予持續靜脈泵入胰島素治療，推薦目標血糖濃度為7.8-10.0mmol/L。目標血糖越接近以上範圍低值可能獲益越大，對於部分患者，隻要不發生嚴重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。