六、應用於肛門直腸疾病的診斷與意義
1．直腸脫垂或脫肛：早期進行排糞造影的學者認識到直腸內套疊是直腸脫垂的先兆。脫肛或接近脫肛的患者有血性便或粘液便、疼痛、或無效用力排便、或者是排便梗阻，對這些患者動態排糞造影可以明確診斷。動態排糞造影對區別輕度到中度直腸內套疊或接近脫垂有一定價值。動態排糞造影還可明確是否同時存在解剖異常，在行脫肛修複時可一同處理。
2．直腸前突：直腸前突的定義是排便時直腸壁向外呈袋狀突出超過2cm，同時可進行性增大，或伴有直腸脫垂。直腸前突梗阻肛管出口或象憩室一樣阻擋大便通路，導致排便過程受阻。直腸前突患者需要經常反複排便甚至手法加壓或按壓會陰部或陰道後壁才能排除大便。另外，患者在肛門鬆弛後大便失禁，直腸突出縮小，殘留大便回到直腸下段。直腸前突在女性中占25%~50%。
Van Dam及其同事用動態排糞造影預測直腸前突修複的效果。連續的有症狀的直腸前突患者共74例，術前排糞造影分別測量直腸前突的大小，鋇殘留情況、直腸下垂、排便和會陰下降情況。隨後患者接受經肛門或陰道修補術，隨訪6個月後再次排糞造影並重新評價5個最常見症狀（過度用力排便、排便不全感、手助排便、脹滿感、每周不足三次大便）。術後資料顯示直腸前突全部消失，沒有複發。但1/3患者症狀改善不佳，動態排糞造影測量結果與修複術效果沒有相關性。另外，作者的結論是動態排糞造影有3個主要目的：術前確定直腸前突大小，提供盆底異常的資料，客觀評價術後變化。
3．小腸疝和腹膜疝：腹膜疝是腹膜向尾側突出，它位於陰道後壁和直腸前壁之間，其間的距離大於2cm，或下向最遠處超過陰道1/3。如果疝內容物是小腸則稱之為小腸疝。沒有做腹膜腔造影的排糞造影，提示腹膜疝的指標是直腸陰道間隙增寬，特別是排便時更明顯。與其相似，小腸疝可見在該間隙內有充滿氣體的小腸袢。
排糞造影的廣泛應用，使小腸疝的確診數增加。估計發病率在18%~37%，小腸疝中高達55%的患者並發盆底異常。小腸疝對排便的影響尚不清楚。Halligan及其同事對50例連續有便秘的患者進行了前瞻性研究，對照組為31例有腹股溝區疼痛的患者，並接受了腹膜造影，將結果進行對比，患者中絕大多數直腸生殖陷凹加深（77%對10%），陷凹內有小腸袢者占58%。另外，有小腸疝的患者排便更快、更完全。
小腸疝的診斷時間：美國婦女在80歲時有11%接受盆底修補術，術前確診和同時修補腹膜疝、小腸疝，可預防症狀持續和早期複發。無疑，在症狀輕微或無症狀的病人中，或在那些修補術不能得到確切保證的患者中，謹慎的外科醫生不能過高強調偶發的小腸疝的重要性。
4．乙狀結腸疝：乙狀結腸疝在動態排便梗阻中的病理生理作用是複雜的，和小腸疝相反，疝囊內乙狀結腸因為腸腔直徑粗大，固態物較多，所以乙狀結腸疝比小腸疝少。盆部不適的症狀、排便不盡感，用力排便時間過長等症狀，在乙狀結腸疝比其他任何腹膜疝更加嚴重。盡管對乙狀結腸疝的診斷有了進展，但該病還停留在動態排便造影的少數發現中。Ekberg 等研究16例患者，都有恥骨直腸肌矛盾收縮、骨盆狹小。在變寬的直腸陰道膈內，可見到與疝相關的小腸袢或乙狀結腸袢。在83例患者中單純乙狀結腸疝僅有5例。
Jorge等進行一項研究，目的是用動態排糞造影來評價乙狀結腸疝的發病率和臨床意義。連續對463例患者的動態排糞造影中發現乙狀結腸疝24例（5.2%）。根據乙狀結腸袢最低部分的下降程度與骨盆標誌作比較分為三度，一度：可疑乙狀結腸疝，指乙狀結腸袢未達到恥尾線，二度：乙狀結腸袢超過恥尾線，位於坐骨尾骨線之上，三度：乙狀結腸疝有小腸袢，並降到坐骨尾骨線以下。Jorge研究中的24例乙狀結腸疝，有便秘症狀者20例（83%）。最常見的感覺是排便不盡、用力排便、盆區脹痛、直腸脹滿、排便次數減少和腹痛。2/3患者需用瀉劑、灌腸和藥物輔助排便。其中一度9例，二度7例，三度8例。他們提倡使用這種分類方法，因為乙狀結腸疝降低的平均水平、乙狀結腸冗長程度和症狀有明顯的相關性。三度乙狀結腸疝有重要的臨床意義，8例患者均為女性，都有排便梗阻症狀，其中7例在動態排糞造影顯示有排空障礙。5例接受了乙狀結腸切除，平均隨訪14~16個月，症狀有顯著改善。
5．會陰下降：和排糞造影的其他測量一樣，會陰下降同樣沒有特征性。大便失禁和不失禁患者在用力排便時都有會陰下降異常增加（超過2cm）。目前對神經病理性盆底肌損害和症狀之間的關係還缺乏了解。
Bartolo和同事使用壓力計、X光片、及神經生理研究方法評價患者的會陰下降。他們把32例有大便失禁和會陰下降增加的患者與21例有排便梗阻和會陰下降增加的患者相比較，發現會陰下降程度和神經病理損害沒有顯著相關性。大便失禁患者直腸內壓力在靜息和提肛時相對較低，而排便梗阻患者直腸內壓正常。在單一研究中，作者還發現：失禁合並會陰下降增加的患者的恥骨直腸肌和外括約肌有嚴重的去神經化，而不失禁合並會陰下降增加的患者隻有外括約肌部分去神經化。Miller和同事評價了2組相同病人的感覺情況，不失禁患者有會陰下降增加，有明顯失禁的患者實際上沒有會陰下降增加，但有嚴重的肛門感覺損害。
Berkelmans和其他作者試圖證實有會陰下降增加和排便困難的女性在未來是否會發展成大便失禁。作者選擇了46位女性，她們在用力排便時有會陰下降但沒有失禁。其中對24例隨訪5年，13例（54%）發展成為大便失禁，對照組中20例有3例（15%）發展成為大便失禁。他們的初步結論是：和排便困難但沒有發展成為大便失禁的女性相比，從前有排便困難後來發展成為大便失禁的女性患者，增加了靜息時會陰下降的程度，即使在括約肌最大收縮時盆底肌也不抬高。
在外括約肌和恥骨直腸肌去神經化的患者和有肛門感覺損害的患者中，會陰下降可能是大便失禁的一個預測因素。有便秘的患者中，會陰下降和排便用力可能預示將來會出現大便失禁。
6．恥骨直腸肌運動異常：又稱為恥骨直腸肌反向收縮、恥骨直腸肌痙攣、肛門攣縮等。其特征是：在排便時，盆底肌不能正常鬆弛而引起臨床上出口梗阻的一係列症狀。恥骨直腸肌動力異常在排糞造影片上的表現：直腸後壁上恥骨直腸肌壓跡持續存在、會陰不能正常下降、肛直角不增大、肛管開放不良。由於正常結果的波動範圍變化較大，像肛直角、會陰下降程度等確切的測量標準還無法確定。在檢查時，患者可能有多次反複排便，每次排出量很少，甚至根本不能排出。向盆底用力排便，同時肛門開放不良，會加重直腸前突，也可能使後壁出現弓形變化。一旦確診，恥骨直腸肌動力異常可用生物反饋方法治療，或用肉毒素注射到恥骨直腸肌的方法治療可獲得部分成功。
幾項研究顯示：對於恥骨直腸肌反向收縮診斷的敏感性和特異性，肌肉電生理檢查或動態排糞造影檢查都不夠理想。因此，聯合使用動態排糞造影和肛門肌電生理對這類疾病的診斷也許更為恰當。
7．孤立性直腸潰瘍綜合征：對於孤立性直腸潰瘍綜合征的病因診斷方麵，排糞造影可以明確引起該病的解剖學異常。Kuijpers等對19例有孤立性潰瘍綜合症病史的患者進行研究，12例有直腸脫垂，5例有恥骨直腸肌反常收縮。直腸脫垂能使粘膜下血管牽拉扭曲，缺血並形成潰瘍。恥骨直腸肌反常收縮，用力排便時直腸內粘膜脫垂、缺血並形成潰瘍。患有孤立性直腸潰瘍綜合症合並恥骨直腸肌反常收縮的患者可用生物反饋療法治療，有顯著脫垂者可手術治療。Goei和Baeten研究了11例有孤立性直腸潰瘍並接受了直腸固定術患者的術前與術後的排糞造影片，9例患者的脫垂和直腸病變被治愈，2例潰瘍和脫垂複發。由於對這種疾病的治療還有爭議，初期采用非手術療法為宜。
8．大便失禁：動態排糞造影能提示盆底功能異常，有利於早期處理防止排便失禁，特別是失禁並發的出口梗阻或脫肛。肛直角是反映恥骨直腸肌功能的指標，大便失禁的患者肛直角鈍角進一步加大。
Kruyt及同事對160例大便失禁患者進行分組，並進行壓力測量和動態排糞造影檢查。結果顯示肛直角大於130度的患者容易發生造影劑泄漏，和肛直角正常的患者相比容易發生明顯的大便失禁。但是，大便失禁患者和正常對照組相比，肛直角測量沒有顯著差異。
Rex和Lappas對50例有症狀的患者進行連續研究，比較壓力測定和動態排糞造影的結果。在這項研究中，排糞造影時造影劑泄漏和肛直角變大具有特征意義。但壓力測壓的壓力下降並非敏感指標。直腸前突內的造影劑滯留與出口梗阻症狀有明顯的相關性。他們的結論是：動態排糞造影對大便失禁伴出口梗阻症狀的患者是最有效的檢查方法。
Bielefeldt及同事認為，動態排糞造影是壓力測定的補充。對伴有大便失禁的43例患者連續用壓力檢測和排糞造影檢查。在排糞造影中有嚴重大便失禁和肛門關閉不全的患者，其壓力測定顯示靜息壓較低。嚴重肛直角改變如直腸後壁的恥骨直腸肌壓跡消失和肛直角過度增大，在壓力測量中沒有變化。說明盆底肌功能的完整性不能用壓力測量數據來衡量。
七、特殊人群情況
1．男性：盆底疾患通常發生在女性，男性少見，可能是因為生育所造成的解剖和生理改變所導致的。Mellgren等對2916例排糞造影的患者進行分析，男性僅占16%。另外，對男性盆底功能的了解還缺乏足夠的資料，目前對其研究也較少，前列腺切除術可引起其盆底功能障礙。
Chen及同事對有排便異常的男性患者進行排糞造影234例，其中有40例患者有直腸膨出，這40%的患者均曾行前列腺切除術，他們的平均年齡是72歲。和女性的直腸膨出相比，男性中48%在前壁，52%在後壁，而女性多在前壁。在評價曾行前列腺切除術和直腸突出的關係時，該文獻沒有控製年齡因素。
2．兒童：約3%~8%的兒童有明顯的腸道功能異常。在兒童中，便秘多屬於功能性的。影像檢查僅用於藥物治療效果不佳的患兒。排糞造影、鋇灌腸和壓力測定相互補充有助於鑒別診斷，如先天性巨結腸病、神經元性腸道疾病、腸道假性梗阻和巨直腸病。
3~4歲兒童可以進行排糞造影。可發現是否有巨結腸、恥骨直腸肌反常收縮、內括約肌鬆弛不良、盆底下移不充分等。如果影像檢查正常，必須進行病理檢查。
