複發轉移性GIST 的外科幹預

　　GIST雖然發病率不高，但卻是靶向藥物治療最成功的腫瘤之一。在靶向藥物出現以前，晚期轉移性GIST患者的中位OS期僅為18～24個月。隨著伊馬替尼的應用，約70%～85%的晚期GIST 患者從中獲益，中位OS 期達36~57 個月。靶向藥物的問世，在極大延長了晚期GIST患者生存期的同時，還從根本上提高了患者的生活質量。然而，我們也發現，約14%的患者開始即對伊馬替尼表現出藥物抵抗，並且半數患者在治療2年左右出現繼發性耐藥。發生耐藥進展的患者，盡管通過增加劑量和改為舒尼替尼可使其中部分患者重新獲益，但中位無進展生存（PFS）期隻有21~24周，中位OS期也不超過90周。這意味著當前，隻要患者對伊馬替尼表現耐藥，二線治療的效果有限，患者預後不良。

　　近年來，外科手術在晚期GIST治療中的作用已被重新審視。靶向藥物治療後聯合手術切除治療晚期GIST的較大型回顧分析顯示，達到部分緩解和疾病穩定患者的術後2 年PFS 率接近65%，2 年OS 率接近100%；局限性進展者的術後中位PFS期為7.7~12個月，中位OS期為19~29個月；而廣泛性進展者的術後中位PFS期僅為3個月，OS期也隻有3～5.6個月。這提示，手術前腫瘤控製良好或局限性進展者的手術並發症發生率低，術後中遠期療效較好，而廣泛性進展者未能從手術中獲益。

　　我院統計的資料也得出類似結果。結合我院最近幾年對多例晚期GIST患者進行的手術治療情況，我們認為，隻要恰當選擇複發轉移的GIST患者，手術治療確實能使患者獲益。選擇患者時應充分考慮到手術的複雜性和風險。首先，這些患者通常都經曆過1次或1次以上的腹部手術，部分患者腹腔粘連嚴重，增加了手術難度。其次，耐藥的GIST常常呈浸潤性生長，血供十分豐富，術中極易導致腫瘤內出血或剝離麵出血，且止血較困難，要有充分的應對準備。另外，術中在保證手術安全的前提下，應盡可能切除全部的轉移瘤，完成滿意的腫瘤清除手術或減瘤手術。

　　對於晚期GIST，靶向治療後手術不僅是對患者的考驗，也是對診治團隊的考驗。每例晚期GIST患者在手術前都應接受多學科病例討論，並請相關科室會診，製訂完善的治療方案。至於靶向藥物聯合手術治療是否確實優於單純藥物治療，還有待嚴格的更大樣本多中心隨機對照試驗結果才能知曉。