糖尿病足：預防重於治療

　　美國著名糖尿病專家埃利奧特·喬斯林（Elliott Joslin）在70年前曾寫下這樣的話，糖尿病足病壞疽不是上帝帶來的，而是由於人類本身，這些話在今天仍然正確，對於多數糖尿病患者，足部病變是可以預防的。

　　致病因素大量臨床研究顯示，導致糖尿病足的重要病理基礎的兩大原因——糖尿病外周動脈病變和糖尿病周圍神經病變並不是一朝一夕形成的，而是一個漫長的漸進的過程，如果我們能夠在早期及時進行有效幹預，根據血管病變程度采用不同的治療和預防方法，包括運動鍛煉，藥物治療和血管腔內介入治療及有效的保護足部，就可以事半功倍地預防糖尿病足壞疽的發生和發展。

　　易忽視早期幹預在臨床實踐中，醫護人員和患者很重視糖尿病患者足部破潰的治療，易忽視糖尿病高危足的早期幹預，最終結果往往事與願違，患者治療效果不夠理想，足部潰瘍及截肢使糖尿病患者生活質量嚴重下降。此類患者的再次截肢率和死亡率較高，5年死亡率達27％。

　　外周動脈疾病：糖尿病患者截肢的首位病因

　　人類在日常生活中，雙手損傷和感染幾率遠高於足部，而糖尿病患者截肢幾乎均發生在下肢而非上肢，其重要原因是糖尿病患者上肢血液循環良好，而下肢動脈容易發生嚴重閉塞。外周動脈疾病（PAD）是導致糖尿病患者截肢的首位原因，也是導致糖尿病足潰瘍難以愈合的最重要原因之一。

　　典型症狀糖尿病合並PAD不僅表現為髂動脈、股動脈狹窄或閉塞，更常見動脈、脛前、脛後動脈等膝下動脈狹窄或閉塞。其臨床表現為下肢發涼、乏力、間歇性跛行、靜息痛和壞疽。糖尿病患者PAD患病率較非糖尿病者高20倍，8％的患者在診斷糖尿病時已存在PAD，並隨年齡增加而增多，20年後患病率達45％。

　　早期幹預措施對輕症糖尿病PAD患者，即方丹（Fontaine）分級1~2級的穩定性跛行患者，應以運動鍛煉和藥物治療為主，可用口服或靜脈點滴的血管擴張藥物，如西洛他唑或前列地爾，能有效提高患者的跛行距離，改善生活質量。對重症患者，即Fontaine分級3~4級，有嚴重靜息痛、潰瘍甚至壞疽的患者，應當及時采取血管腔內介入治療，重建肢體血運。更為重要的是從源頭控製可導致糖尿病周圍動脈病變的各種因素，如血糖、血壓和血脂紊亂，吸煙等不良生活習慣。

　　周圍神經病變：增加足損傷風險

　　約20%～50%的糖尿病患者可發生神經病變，也稱糖尿病下肢神經疾病。其臨床表現為，患者感覺下肢麻木或像“死肉”感覺，查體發現患者疼痛和溫度感覺減退或消失。

　　糖尿病下肢神經疾病患者的危險性在於，盡管神經病變不引起潰瘍，但由於患者足部痛覺和溫度覺減退或消失，導致患者在無知覺下發生足部損傷。例如，對於足部感覺減退患者，穿狹小的鞋子可引起足部皮膚撕裂和潰瘍並導致感染；對於足部知覺減退患者，如果用過熱的水洗腳，可引起足部燙傷；對於沒有知覺而赤足走路的患者，嵌甲可引起無痛性潰瘍；對於步態改變患者，行走時足部壓力增加可致潰瘍形成。

　　( 北京市朝陽區第二醫院代謝病中心袁群  吳亞平)

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