引言

　　一名24歲亞裔男性患者向其私人醫生主訴2個月的右肘關節疼痛加重史。該患者平常健康狀況良好，無特殊既往病史，未進行任何正規的藥物治療。無外傷病史。常規檢查正常，但檢查右肘時發現外上髁劇烈的壓痛。診斷為外上髁炎，采用皮質類固醇注射治療。但是，症狀僅緩解兩周。在給予二次皮質類固醇注射(此次疼痛緩解稍長)之前，要求患者拍攝右肘關節X光平片。此外，安排患者進行各種血液測試，包括全血計數(FBC)、C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及血培養。X光片顯示有少量關節積液。CRP和ESR雙雙分別升高至80毫克/升和40毫米/小時，FBC正常，48小時血培養呈陰性。吸取關節積液不成功。

　　初次就診三個月後，由於右肘疼痛複發且關節運動範圍明顯減小，患者就診於骨科門診。檢查發現，患者外上髁仍有壓痛，但也有臨床證據表明右肘外側麵滑膜增厚和明確的30 屈曲畸形。右肘MRI掃描顯示明顯骨髓水腫、外上髁皮質缺損，且有大量關節積液，非常疑似骨髓炎(圖1)。結果，6周後患者行全麻下右肘滑膜活檢清創術並清洗關節。

　　圖1 右肘關節MRI掃描(STIR序列)表明炎症累及外髁

　　滑膜活檢結果證實了骨侵蝕和幹酪樣肉芽腫，這與結核性骨髓炎延伸至軟組織及聚合酶鏈反應(PCR)檢測顯示證明有結核分枝杆菌相一致。盡管Z-N染色法染色時樣品呈陰性，但培養基完全長滿敏感型結核分枝杆菌。進一步詢問，患者否認有任何呼吸道症狀。檢查胸部未見異常。另要求患者拍攝胸片，未顯示結核病的任何證據。相關血清學及血液學測試證實，患者免疫功能未受損。

　　根據培養和活檢結果，對患者展開了6個月的抗結核治療，無並發症。治療結束時，患者右肘恢複全方位活動，並能返回工作，且能在工作之餘打壁球，無不適。

討論

　　結核病分為肺部或肺外結核病，骨關節結核占肺外結核病的35%。一半的肌肉骨骼病例累及脊柱(波特病)。此外，骨關節結核通常影響負重關節，僅15%多關節型累及非負重關節，如肘關節，這在醫學文獻中不常報道。

　　臨床上，骨關節結核的診斷很困難。最符合的症狀包括關節疼痛、關節腫脹的漸進發作及運動範圍的縮小。最近一則病例報告強調了誤診導致發展為化膿性關節炎。全身症狀在肺外結核病例中並不常見，僅50%肌肉骨骼結核患者的胸片伴有肺部表現。

　　受累關節X光片的變化主要為非特異性改變，包括關節積液(如該病例)、軟組織腫脹、關節間隙變窄、軟骨下侵蝕及骨質減少。然而，也可能不存在這些變化，且需進一步影像學檢查來做出診斷。

　　已充分證明磁共振成像(MRI)可作為更好的輔助診斷手段。其表現包括表明骨髓炎、骨髓水腫、軟骨與亞軟骨侵蝕、滑膜增厚、關節積液或關節間隙損失的骨髓變化。T1、T2加權MRI圖像分別表明骨髓變化，如低、高信號強度區域隨著靜脈釓造影劑的給予而增強。一項最近研究顯示：與骨關節結核相關的滑膜增厚是T2加權MRI圖像中的低信號，將其從其他增生性滑膜關節病中鑒別出來。計算機斷層掃描(CT)可用於評價骨質破壞、軟組織延伸及死骨形成的程度。

　　然而，骨關節結核的X線表現是非特異性的，需抽吸或滑膜活檢以確診。顯微鏡檢查與滑液培養在高達80%的骨關節結核患者中獲得陽性結果。其餘患者通過組織學上具有陽性分枝杆菌培養和幹酪樣肉芽腫的滑膜或骨活檢確診。

總結

　　骨關節結核的臨床診斷可能很困難，臨床醫生應始終高度懷疑。鑒別診斷時如果未考慮結核病的可能性，可延誤明確治療長達10年(平均16 - 19個月)，從而導致並發症的增加和關節功能的喪失。正如本病例，肺外結核患者並不總是具有肺結核相關典型性全身症狀。此外，關節X光片可能看起來基本正常。但是，認識到此類“正常”結果並不排除疾病存在是很重要的。應始終考慮結核病接觸史和風險因素，尤其是非典型骨關節疾病存在時。