譫妄是一種短暫性總體認功能知障礙，在住院患者中非常常見。近30%的老年患者(年齡>65歲)在住院的某個時間出現過譫妄，並且入住重症監護單元的老年患者中有40%將會出現譫妄。譫妄的危險因素包括癡呆、卒中、帕金森病和感覺障礙。多藥物治療(特別是使用精神活性藥物)、感染、脫水、使用約束裝置和(導)尿管與譫妄的發生相關。

譫妄的潛在機製尚不完全清楚。主要的假說為腦氧化代謝出現可逆性損害和神經遞質異常。例如，在腦部，膽堿能通路和多巴胺能通路存在某種聯係。使用抗膽堿能藥物或存在阿爾茨海默病時，出現膽堿能傳遞受損，導致譫妄易患性增強。當多巴胺能傳遞增加時，也可觀察到這種現象。

除了消除可能的致病因素或將其減到最少外，當前治療譫妄的主要療法為使用抗精神病藥物或鎮靜藥進行症狀控製。盡管這些藥物可短期緩解症狀，但有可能延長譫妄時間，並使臨床轉歸惡化;這些藥物有多種不良反應，並且不能改善患者的總體預後。老年患者經常在說明書範圍外應用抗精神病藥物。常用於治療譫妄的抗多巴胺能藥物，如氟呱啶醇、利培酮、奧氮平和喹硫平，其藥品說明書稱並不推薦用於治療老年患者的譫妄。不推薦使用這些藥物治療譫妄是因為使用抗精神病藥物與老年患者死亡危險增加相關。

由於對譫妄的症狀控製不理想，因此我們需要新的預防和支持策略。改善和確保較好的睡眠質量，可能是一種有用的方法。白天調節異常包括褪黑激素能通路失衡導致的晝夜周期和睡眠期擾亂，並且有可能導致譫妄。這一通路有可能受到雷美替胺的影響，該藥已獲批用於失眠患者。

在《美國醫學會雜誌?精神病學》上，哈達等5報告了一項隨機試驗的結果，該試驗評估了雷美替胺對入住重症監護單元和常規急診病房患者譫妄的預防作用。一個老年患者(平均年齡78歲，範圍為65～89歲)隊列，接受雷美替胺或安慰劑治療，每日1次，持續7天。主要轉歸檢測指標為研究期間譫妄的發病率。由於排除標準嚴格，1126例接受篩選的患者中隻有6%(n=67)被納入該研究。

在第7天時，與安慰劑相比，應用雷美替胺顯著降低了譫妄的發生[1例患者(3%)對11例患者(32%);P=0.003]。該效應似乎大於既往一項研究觀察到應用雷美替胺的效應(12%對安慰劑的31%)6。推測該效應大是由雷美替胺較強的褪黑激素能作用所致，該藥與MT1和MT2受體結合的能力分別是褪黑激素的96倍和48倍。

盡管哈達等5報告的初步結果似乎具有前景，但建議謹慎解讀這些結果。樣本量小，2研究組患者間某些基線特征失衡。與雷美替胺組(15%，n=5)相比，安慰劑組(24%，n=8)中癡呆患者更多。盡管這些差異無統計學意義，但需要設計更大的研究組，以便完全排除癡呆作為一種可能的混雜因素。在該研究的67例患者中，24例入住重症監護單元，盡管作者並未明確提示這些患者被分配進入哪一組。由於醫院病房的類型可能影響譫妄，因此未來需要在不同醫院位置，對雷美替胺進行進一步研究。

譫妄是一個嚴重的問題，其治療方式有限，特別是對於虛弱的老年住院患者。由於控製譫妄症狀及譫妄相關並發症具有局限性，因此預防應該成為主要的治療目標。在多種旨在預防譫妄的幹預方法中，應用活性褪黑激素能藥物似乎具有廣闊前景，值得進一步研究。

[JAMA2015;313(17):1745-1746]