與未患癌症的患者相比，在接受外科手術時，癌症患者發生靜脈血栓栓塞[深靜脈血栓形成(DVT)和(或)肺栓塞]的危險升高。此外，與僅患有靜脈血栓栓塞或者僅患有癌症的患者相比，同時罹患癌症和靜脈血栓栓塞的患者死亡危險升高。在圍手術期應用肝素，可以降低癌症患者和沒有癌症患者發生血栓栓塞並發症的危險。對婦科癌症手術進行的一項係統評價顯示，與在圍手術期不應用肝素相比，應用肝素與DVT危險較低相關[相對危險(RR)為0.58(95%CI為0.35～0.95)]。本篇JAMA臨床證據概要總結了一篇更新的科克倫(Cochrane)係統評價，即在癌症患者中，比較應用普通肝素與低分子量肝素(LMWH)進行圍手術期血栓預防的臨床轉歸差異。

結果總結

在所包括的試驗中，大多數納入的是接受婦科、腹部或盆腔手術的癌症患者。試驗應用了不同類型的LMWH，但所有試驗均在手術前開始應用普通肝素和LMWH來預防血栓。由於相關性估值不精確(即CIs範圍較寬，致使相關性的大小或方向存在不確定性)，所有轉歸的證據總體質量為中等5，6。

薈萃分析表明，LMWH與普通肝素相比，在下述轉歸方麵不存在顯著的相關性差異：死亡率[RR=0.89(95%CI為0.74～1.08)]、肺栓塞[RR=0.73(95%CI為0.34～1.54)]、症狀性DVT[RR=0.50(95%CI為0.20～1.28)]、嚴重出血[RR=0.85(95%CI為0.52～1.37)]、輕微出血[RR=0.92(95%CI為0.47～1.79)]以及血小板減少[RR=1.33(95%CI為0.59～3.00)](表)。

大多數試驗的偏倚危險低。盡管6項試驗的分組足夠隱蔽，有13項試驗中的患者對治療不清楚，有12項試驗中的數據收集者和臨床醫師對治療不清楚，有9項試驗中的轉歸評判者對治療不清楚。所有試驗的隨訪均符合要求。所有試驗均在結果中報告了方法中所列出的所有轉歸。

討論

基於包括12890例患者的16項試驗結果，在接受外科手術的癌症患者中，就與死亡率、肺栓塞、症狀性DVT、嚴重出血或輕微出血轉歸的相關性而言，LMWH和普通肝素之間無差異。對於本篇概要，我們采用最初的檢索策略，將係統評價檢索更新至2014年10月24日。我們檢出1篇近期發表的、符合條件的、在伊朗進行的試驗7，由於報告(內容描述)較差，不清楚該試驗中的偏倚危險。這項試驗的納入，導致和普通肝素相比，LMWH與症狀性DVT減少的相關性在統計學上具有顯著性[RR=0.37(95%CI為0.18～0.77)]，絕對差異相對較小，為-1.1%。

局限性

由於試驗的數量相對較少以及單個試驗的異質性，因而采用亞組分析來識別效果修正因素(例如，癌症類型)是不可能的。由於重要轉歸存在不精確性，證據的確定性為中等。

表圍手術期低分子量肝素與普通肝素相比對癌症患者的相對和絕對影響

盡管可以為目前的決策製定提供信息，但整體證據將從更多的數據中受益。

研究結果與當前指南的比較

最新發表的美國胸科醫師學會抗血栓形成指南(第九版)，推薦在接受外科手術的癌症患者中，可以應用(普通肝素和LMWH)這兩類研究過的抗凝劑中的任何一種，來進行血栓藥物預防8。同樣，美國臨床腫瘤學會的指南也推薦，對於接受大外科手術的惡性疾病患者，可以采用普通肝素或者LMWH來進行血栓的藥物預防9。

未來需要研究的領域

對相關性進行更精確的估算，有助於權衡(普通肝素和LMWH)這兩類藥物選擇所帶來的、受歡迎和不受歡迎的結果。未來還需要進行研究，比較這種情況下應用新型口服抗凝劑與肝素相比的預防血栓效果。