表指南評級

臨床問題概述

在美國50歲以上人群中，女性骨質疏鬆症的估計患病率為16%(約860萬人)，男性為4%(約160萬人)。在美國，每年發生150萬次以上與骨質疏鬆症有關的骨折，包括估計的30萬例髖部骨折和70萬例椎體骨折。許多患者發生骨折後，出現功能狀態下降，高達1/3患者在髖部骨折後1年內進入護理機構，髖部骨折後第1年的死亡率有可能超過20%。骨密度低是骨質疏鬆性骨折的主要危險因素，而骨密度低患者接受治療，可以預防骨折。

指南來源的特征

NOF成立於1984年，主要致力於骨質疏鬆症方麵的研究、教育和倡導。自1990年以來，NOF一直與國際骨質疏鬆症基金會合作出版《國際骨質疏鬆症》雜誌，而自1998年以來，NOF一直發布骨質疏鬆症指南。近期的指南由代表NOF、美國骨和礦物質研究學會，以及國際臨床骨密度測定學會(ISCD)的多學科專家委員會製定(表)。2014年的更新版邀請了內分泌學、風濕病學和老年醫學領域的專家擔任顧問。該指南得到了美國疼痛醫學學會、美國骨和礦物質研究學會、ISCD和美國臨床內分泌醫師學會的支持。所有的貢獻者均披露了涉及該主題的任何真實、明確的利益，包括與任何商用產品製造商的關係。解決所有潛在的衝突，以達到NOF的滿意度。

證據庫

無對照研究顯示，骨質疏鬆症篩查可以降低骨折或骨折相關的發病率和死亡率，因此，篩查推薦意見由對骨質疏鬆症女性進行藥物治療的研究外推而來，這些研究顯示，治療後椎體骨折減少[雙膦酸鹽與安慰劑的相對危險(RR)為0.66，95%可信區間(CI)為0.50～0.89;雷洛昔芬與安慰劑的RR為0.61，95%CI為0.54～0.69]3。對9項試驗進行的一項彙總分析顯示，雙膦酸鹽治療與非椎體骨折減少之間不具有顯著相關性(RR為0.83，95%CI為0.64～1.08)5。

對男性篩查的推薦意見是基於美國內分泌學會指南。美國內分泌學會使用來自對男性骨折危險因素的一項薈萃分析數據。推薦證據被評級為“質量極低”，提示大部分關聯強度弱，比值比小於26。

對椎體影像學的推薦基於多項研究，這些研究顯示，椎體骨折患者之後出現骨折的危險大幅增加，其中一項研究發現，單個椎體骨折患者的危險增至4倍多(RR為4.4，95%CI為3.6～5.4);而另一項研究發現，基線檢查時具有2個椎體骨折患者的危險增至近12倍(RR為11.8，95%CI為5.1～26.8)7,8。其他研究發現，臨床上僅檢測出1/3的椎體骨折，並且這些骨折常見於僅根據BMD結果而不給予治療的患者。既往高度降低(患者回憶起最高身高與當前測定的身高差值)大於4cm，與椎體骨折危險增至3倍相關(RR為2.9，95%CI為2.6～3.3，絕對危險為33%)9。研究顯示，藥物治療可減少椎體骨折(的發生)，並且成本效益分析提示，應用椎體影像學篩查具有成本效益10。

益處和危害

多項隨機試驗和薈萃分析顯示，骨質疏鬆症患者接受治療，可以降低骨折發生率。NOF進行的成本效益分析顯示，當10年髖部骨折危險≥3%時(由FRAX計算器測定)，對患者進行治療具有成本效益。治療的危害根據所使用藥物的不良反應而有所不同。篩查檢測是無害的。

相關指南以及其他資源

討論

關於該主題，還有一些其他已發表的骨質疏鬆症指南。包括美國預防事務特別工作組(USPSTF)在內的所有主要團體均推薦：年齡≥65歲的絕經後女性、根據不同定義危險增加的年齡<65歲絕經後女性，應接受骨質疏鬆症普查;應考慮使用標準方法進行普查。(目前已開發出多種預測骨折危險的工具，FRAX計算器是使用最廣泛的工具之一。USPSTF係統綜述報告，FRAX預測骨質疏鬆性骨折的曲線下麵積為0.54～0.78，髖部骨折的曲線下麵積為0.65～0.813。)USPSTF發現，讚成或反對男性篩查骨質疏鬆症的證據不足;盡管NOF、美國內分泌學會、ISCD推薦，年齡≥70歲的男性應接受篩查，但支持這項推薦意見的證據弱。USPSTF未提到椎體骨折篩查。

未來需要研究或正在進行研究的領域

對絕經後女性進行BMD篩查的隨機試驗，不具有可行性。對老年男性篩查的隨機試驗，將明確男性人群獲益的大小。盡管支持椎體骨折篩查的證據令人信服，但證實和量化明顯獲益的隨機試驗，將夯實相關證據。我們還需要更有效和更精確的危險計算器。