引言

　　尺橈骨骨幹骨折占所有小兒骨折的5%-10%。其發病率近年來顯著增加。骨折多發於夏季。大多數的（90%）骨折發生在戶外，幹燥天氣比陰雨天氣增加了50%的骨折風險。手術治療小兒前臂骨幹骨折也有所增加：2000-2009年接受彈性髓內釘治療的患兒比例由13%提高到53%。毫無疑問，前臂骨幹骨折有潛在危害且治療困難。尺橈骨是唯一的並且不同於任何其他長骨。該病顯示了並發症的真正風險和長期病狀，是罕見的小兒骨折之一。

　　該綜述文章旨在全麵闡明骨骼生長人群的尺橈骨骨幹骨折，緊扣近期公布的關於此類骨折治療和預後的證據，還輔以作者首選的診斷和治療方法。出於此目的，在涵蓋英文刊物的數據庫PubMed和OvidMedline中，使用“前臂”、“骨幹”、“骨折”、“兒童”和“青少年”等關鍵字進行計算機文獻檢索。我們還檢查了這些文章的有效參考文獻。

前臂功能解剖

　　前臂是上肢的重要組成部分，可提高上肢的活動度，帶動手掌至人體的軀幹。此外，它具有廣泛運動度（～170°）。旋轉運動基於前臂雙骨之間明確的位置分布；尺骨靠近直軸，而彎曲的橈骨圍繞直軸旋轉。橈骨和腕骨之間的橈腕關節帶動手掌，因此手掌移動與橈骨相關。負責前臂運動的肌肉都位於前臂，除了一種強旋後肌——肱肌。前臂的另一作用是將手掌的負荷向上傳輸至肱骨。其發病機製特殊，即大多數負荷（60-95％）由橈骨沿骨間膜的中心環向尺骨傳輸。

損傷機製和骨折類型

　　前臂骨幹骨折通常由間接創傷所致。該骨幹主要由皮質骨組成，它比幹骺端牢固且需要極大的創傷能量才受損。通常情況下，兒童在摔倒時會伸出上肢保護自己。在那一瞬間的手掌通常是旋前的，這導致降落期間前臂迅速旋後。橈骨承受了最高的負荷並最先骨折，引發背側彎曲。遠端骨折部分轉向旋後（圖1）。大多數前臂骨幹骨折同時累及橈骨和尺骨。一個直接的打擊，如交通傷，可能會導致單獨的單骨骨折。前臂骨折典型的類型是年幼兒童之間的青枝骨折和年齡較大兒童的完全骨折或短斜形骨折。粉碎性骨折或弓形骨折較為罕見。

　　圖1 小兒前臂骨幹骨折最典型的損傷機製是：兒童在摔倒時為保護自己伸展上肢並旋前。在碰撞的時候，前臂旋前會承受創傷能量（箭頭）並突然骨折至旋後位，導致背側彎曲。

檢查及表現

　　可見畸形、壓痛和活動受限是前臂骨幹骨折最明顯的臨床症狀。輕微畸形的前臂骨折可能不易在不會說話的幼兒中檢查出來，因為他們隻表現出運動不適和活動受限。診斷依賴於X光片。正位和側位X光片應同時包含腕關節和肘關節。必須注意的是，骨折最大的角度可能超出兩個X光片顯示的角度。骨折骨骼兩側的皮質不匹配表示旋轉畸形（圖2）。另外，比較二頭肌結節和橈骨莖突的位置，兩者互為180°則表示旋轉。由正位X光片確定橈骨彎曲的斷裂。X光片不僅可以鑒別診斷雙骨折，也能鑒定可能的骨折脫位：孟氏骨折脫位包括橈骨頭脫位合並尺骨的塑性變形或骨折。蓋氏骨折脫位由橈骨遠端骨折合並下尺橈關節脫位組成。

　　圖2 通過X光片識別骨折部位的皮質不匹配，可用於評估前臂骨幹骨折的旋轉畸形：光滑的骨輪廓出現了“楔形物”，二頭肌結節的方向改變，與橈骨莖突互為180°。該圖首次發表於Acta係列，經出版商（芬蘭奧盧大學）許可轉載。

治療目標

　　最重要的臨床目標是能夠長期恢複前臂運動的旋轉度，同時最大限度地減少並發症。在實際治療中，主要目標是確保骨折骨化時對位良好。長骨的自發重構可以作為治療的一部分：但是不應高估重構的能力，因為角度變形在一年內將自發糾正不超過1°直到骨骼成熟。因此小兒前臂骨幹骨折可接受的骨折對位程度與患兒的年齡相關。8歲以下的兒童可接受的成角不超過10°-15°，而8歲或以上的兒童可接受的成角為5°-10°。位移應不大於骨骼直徑才會被接受，且9歲以下的兒童旋轉畸形要小於45°，9歲以上的兒童旋轉畸形應在30°以下。如果完全位移被接受，則應接受不超過10mm的縮短。骨幹骨折越是在近端，越應盡量接近解剖複位。（表1）。

　　表1 可接受的對位和前臂骨幹骨折的移位取決於患兒的年齡。

骨折複位的原理

　　對於兒童患者，通常在全身麻醉下進行骨折複位。不完全的青枝骨折和弓形骨折無需通過牽引進行閉合複位。在複位期間，醫生必須了解損傷機製：沿著與損傷相反的方向“倒轉”骨頭至其解剖形態下進行複位。因此，旋後骨折通常需要將遠端部分旋前，這樣還能同時糾正背側角畸形。旋前骨折需要將遠端部分旋後從而進行複位。采用三點手法將骨頭的成角畸形矯直。相對的，青枝骨折方麵有不同意見：一部分人認為應避免內側斷裂，避免導致進一步畸形，而其他人則建議保持其完整以增加穩定性，作者也正是這麼做的。完全骨折需要持續牽引，從而克服肌肉痙攣和糾正可能的縮短。在不穩定骨折中，牽引本身也會引起可能的旋轉畸形自發複位。

　　實現良好複位之後，建議在肘關節屈曲狀態下將長臂製動。肘關節處於伸直位可以得到良好的預後，但這無法實行。熟石膏是最普遍的材料，受到廣泛的普及，但現代人工合成的石膏也可以使用。石膏應該是一個足夠寬的夾板，能夠同時覆蓋前臂掌側和背側，並運用適當的糾正壓力對抗對位不齊。石膏也應該控製尺橈骨分離，用來維持骨間膜的緊張，以及防止骨間隙塌陷。石膏製動旨在阻擋扭屈的肌力，尤其是骨折周圍的旋後肌和旋前肌，直至骨折愈合。通常，近端三分之一處的骨折可以固定在旋後位，中間三分之一處的骨折固定在中位，遠端三分之一處的骨折固定在旋前位。最後，采用圍手術期透視檢查來確定最佳的固定位置。

手術治療

　　手術固定顯著不穩定骨折，應遵循“最終徹底治療”的原則。完全骨幹骨折，尤其是那些在同一水平上發生傾斜或有巨大移位（>10mm）的骨折，以及角曲線大的（>45°）青枝骨折，可以最終通過手術治療。由於骨折的穩定性隻能在術中評估，因此骨骼不穩表明任何情況下都不能在治療期前確定內固定。手術治療適用於開放性骨折、部分（粉碎性）骨折、合並脫位、浮動肘和伴有嚴重軟組織並發症的骨折。

　　患兒的年齡會影響治療策略，學齡前兒童通常不采用任何接骨術治療。學齡兒童最常見的手術是彈性髓內釘（ESIN）固定，這是該年齡組患兒前臂骨幹骨折主要的固定方法。與年齡較小的兒童相比，ESIN的並發症更常見於10歲以上的患兒。現在至少有80％的前臂骨折需要由ESIN手術固定。細的髓內釘釘本身提供的穩定性不盡人意。然而，髓內釘產生令人滿意的穩定性來自於其彎曲後產生的張力；彎曲的髓內釘在兩個骨頭間共同建立圍繞整個前臂骨折的張力架（圖3）。ESIN通常是由鈦或不鏽鋼製成。BESIN（生物可降解-彈性穩定-髓內-釘）是一個創新技術，正在進行臨床評估。

　　圖3 學齡兒童的不穩定前臂骨幹骨折已接受手術治療並由ESIN固定（a,b）。細髓內釘的直徑隻覆蓋髓內骨道最小直徑的40％（c,d），但由於髓內釘彎曲，接骨術的穩定性仍然令人滿意。ESIN即彈性穩定髓內釘。

　　與治療成人一樣，骨骼即將發育成熟的青少年通常采用適當的手術入路並結合剛性鋼板和螺釘內固定，以實現差別極小的複位。鋼板固定與ESIN的功能預後相同。鋼板固定的並發症風險與ESIN報道的類似。然而，鋼板固定往往需要廣泛的長切口，因此相比於微創技術其美學效果較差。過去的幾年中隻有5％的骨折由鋼板和螺釘固定，而不考慮其令人滿意的療效。鋼板是一種合適的方法，尤其適用於再骨折病例，因為髓內骨道可能阻塞，而且可能需要更多的剛性。部分骨折以及軟組織損傷嚴重的骨折可能需要進行外固定。

其他治療

　　若采用保守治療，建議在術後1、2、3周進行影像隨訪以預防畸形愈合。3周後，對於那些未發生在移位的骨折患者,跨肘關節石膏可以換成前臂石膏，以改善石膏的舒適度，並且不會增加骨折再移位的風險。然而，如果創傷後約4-6周沒有並發症發生，拆除石膏前,X線檢查不會提供其他更多的信息。若愈合令人滿意，則可以允許患者進行輕度的活動，但幾個月內不應進行強烈運動，因為未來4-6個月再骨折的風險增加。一些學者建議後期隨訪，以確保實現令人滿意的活動度(0°-100°)。

　　手術方式治療骨折一旦解除固定，應在4-6周內進行X線片檢查。一些醫生不喜歡采用ESIN固定前臂骨折。建議移除ESIN不得早於術後6個月以防再骨折，同理，鋼板的拆除不得早於術後12個月。年齡較大的兒童尺橈骨不再生長，髓內植入物可以永久保留。然而，兒童患者中移除ESIN的臨床試驗證據尚未發現。

並發症和預後

　　近三分之二（60％）的小兒前臂中間三分之一骨折表現出前臂活動的剩餘缺失。並發症與長度差異、成角不良、旋轉不良畸形、骨間肌攣縮和骨間隙狹窄相關。屍體研究中，橈骨或尺骨20°角畸形會導致旋前和/或旋後減少30％甚至更多。複位容易失敗，因此畸形愈合是一個常見的並發症。

　　前臂骨幹在骨折部位四個皮質出現完整的骨痂至少需要2-3個月。然而，與大多數兒科骨折相比，前臂骨幹骨折延遲愈合較為常見。尺骨骨不連發生概率要高於橈骨。據報道，由鋼板和螺釘固定引發骨不連的發病率很少（3％）。相比於任何其他兒科骨折，再骨折往往多發於前臂骨幹骨折，其發病率約為6-10％。甚至在初始骨折一年後，患者可能發生再骨折。

　　筋膜室綜合征是一種罕見的並發症，多次嚐試閉合複位和延長手術時間會增加其風險。血管損傷是罕見的。由牽引導致的神經功能障礙，建議觀察等待3個月，確定是否存在與損傷相關的神經障礙。否則進一步行神經探查。其他神經損傷通常由骨質移位所致，最常見的是正中神經受損。交叉愈合是一種罕見但嚴重的並發症。需首先行開放複位暴露兩個獨立的切口，以防止交叉愈合。損傷後6-12個月應切除交叉愈合。

　　ESIN固定是一種微創技術，其功能預後是良好或優秀的。不考慮相對高發（30％）的直接並發症，短期問題是很輕微的。並發症通常與執刀醫生的經驗不足或對技術的理解缺乏有關。骨不連或嚴重的神經血管問題是罕見的（0.5-2％）。

爭議和結論

　　總之，臨床醫生在治療潛在危害的前臂骨幹骨折時，不僅應熟悉手術與非手術治療步驟，還要了解前臂功能解剖和損傷機製。普遍存在的最重要的爭議是非手術治療或手術治療的適應證。非手術治療已被廣泛接受仍是小兒前臂骨幹骨折最主要的治療方法。

　　然而，ESIN作為替代非手術治療的一種選擇，其使用率在過去十年中已增加了四倍，這是難以理解的。眾所周知，非手術治療在短期內有再移位的高風險（30％），這可以證明反對使用手術固定的趨勢在增加。不過，根據最新的文獻報道，與相應的對照組相比，絕大多數非手術治療的患者長期隨訪後前臂的表現仍然良好或優秀，這又一次支持了非手術治療是小兒前臂骨幹骨折主要的治療方法。

　　另一個爭議是，盡管單皮質螺釘的穩定性不好已是普遍共識，但最近發表的文獻表明單皮質螺釘治療具有的良好預後。最近，有建議指出ESIN有利於青少年，隻要前臂骨骼的生長還未閉合。在手術治療骨折中固定的類型和持續時間還未達成共識。關於小兒前臂骨幹骨折後移除植入物還沒有足夠的證據。

　　基於當前研究缺乏隨機性、對比性、前瞻性或獨立性這一事實，本文在此提出的治療和術後隨訪的建議，無法作為臨床結論強有力的證據基礎。本文依據的是現有研究的局限性和授權作者的專家意見，直至未來有高度保證的前瞻性試驗結果。