表 同時取樣血清的實驗室檢測結果

　　1名57歲的白人男性，為了評估年度體檢中化驗發現的無症狀性膽紅素升高，而前來就醫。30年前，他出現過由應用一種未知藥物所引起的肝功異常，停藥後恢複正常。他報告沒有黃疸、瘙癢或肝髒疾病家族史，也沒有服用任何藥物。他每天飲用1個單位的含酒精飲料（約為100克/周）。體檢顯示，血壓為108/63mmHg，脈搏為61次/分鍾，體質指數為23.4（計算方法為體重的公斤數除以身高米數的平方）。叩診發現他的肝髒為7.0cm，無觸痛，鞏膜無黃疸，無慢性肝病的皮膚特征，無脾大，體檢的其他方麵無特殊發現。他的實驗室數值報告於表中。

　　檢測特征

　　膽紅素是血紅蛋白分解的正常副產物。膽紅素在血中循環與白蛋白結合，在肝髒被肝細胞攝取。在肝細胞內，膽紅素和葡萄糖醛酸結合，該過程由尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶（UDP-GT）催化，結合（直接）膽紅素被分泌至膽汁中，由於該過程通常是高效的，因而血漿未結合（間接）膽紅素濃度維持在較低的水平。高膽紅素血症可由主要導致高未結合膽紅素血症的病況， 以及主要以高結合膽紅素血症為特征的病況引起（圖）。增加膽紅素形成速度（例如溶血、異常紅係造血），減少肝髒攝取膽紅素[例如藥物（吉非羅齊、伊立替康以及蛋白酶抑製劑阿紮那韋和茚地那韋）、門體分流術]，或降低膽紅素結合速度（例如吉爾伯特綜合征）的疾病，均可導致間接膽紅素水平的升高（圖）

　　你如何解釋這些檢測結果？

　　圖 根據臨床經驗對診斷高膽紅素血症路徑的建議

　　臨床要點

　　吉爾伯特綜合征又稱為吉爾伯特-莫伊倫格臘赫特（Meulengracht）綜合征，是一種不完全外顯的遺傳性疾病，以無肝細胞疾病或溶血情況下的間歇性高非結合膽紅素血症為特征。吉爾伯特綜合征存在於5%～10%的西歐人群，患者經常對他們的這個診斷並不知曉。一個編碼UDP-GT、位於UGT1A1基因啟動子區的基因變異體與吉爾伯特綜合征相關，在TATA框中，有1對額外的胸腺嘧啶-腺嘌呤（TA）堿基對，而不是正常的6對2。在吉爾伯特綜合征（患者中），肝髒結合膽紅素的能力降低了70%，這可引起無瘙癢性黃疸的間歇性發作，饑餓、感染以及勞累過度可促使其發生。包括吉非羅齊、伊立替康、阿紮那韋以及茚地那韋在內的幾種治療藥物，抑製UDP-GT活性，可觸發吉爾伯特綜合征的黃疸發生。

　　隻有在排除其他肝髒和血液係統疾病以後，才能將吉爾伯特綜合征的診斷視為高膽紅素血症的原因。吉爾伯特綜合征患者沒有症狀，肝髒血清化驗的其他指標通常正常。如果非結合膽紅素部分占優勢，則必須考慮溶血性疾病和罕見的家族性高膽紅素血症。在吉爾伯特綜合征（患者中），高膽紅素血症的濃度通常不到5mg/dl，結合膽紅素占比通常不到總膽紅素的20%3。（美國）醫療照護保險（Medicare）為每例患者支付的血清總膽紅素和直接膽紅素中點報銷的費用各為9.25美元。UGT1A1基因分析的花費範圍為75～103美元，但是很少用於診斷。

　　將檢測結果應用於該例患者

　　在肝髒酶學正常，並且未應用可減少肝髒攝取膽紅素藥物治療或者存在提示肝膽疾病或溶血的症狀的情況下，吉爾伯特綜合征是導致高非結合膽紅素血症的最常見原因。杜賓-約翰遜綜合征是另一種良性遺傳性疾病，其特征是以高結合膽紅素血症為主，但無法解釋高非結合膽紅素血症。

　　吉爾伯特綜合征通常在30歲之前得以診斷，大多數患者不需要特殊處理。吉爾伯特綜合征的基因型與膽囊結石危險增加，以及對多種藥物（包括化療）產生不良反應的危險增加相關。對於血清膽紅素水平升高是否可預防心血管或其他疾病這個問題，回答是有可能但不確定。近期的一項研究報告，與普通人群相比，吉爾伯特綜合征與死亡率降低50%相關（50例死亡/10000人-年對24例死亡/10000人-年）。另一項研究表明，吉爾伯特綜合征可能與乳腺癌危險增加相關。

　　有哪些其他診斷檢測方法？

　　應除外溶血和藥物導致的高膽紅素血症。可應用外周血塗片以及檢測乳酸脫氫酶和觸珠蛋白水平對溶血進行評估。不推薦激發試驗（包括在禁食48小時後觀察非結合膽紅素升高）。對於實驗室結果在隨後12個月內一直正常（除了血清膽紅素升高）的患者，可作出吉爾伯特綜合征的診斷。對於仍然不能確定診斷的病例(諸如總膽紅素超過5mg/dl)，可進行有關UGT1A1變異的基因檢測，盡管這很少是必要的。通常並不必進行肝髒或膽道成像檢查及將患者轉診至專科醫師，對於患有這一良性疾病、其他方麵健康的患者，過度檢查可能有害。

　　患者轉歸

　　對於該例患者，外周血塗片、乳酸脫氫酶和觸珠蛋白水平證實其不存在溶血。6個月和12個月後，重複檢測顯示膽紅素升高，得出吉爾伯特綜合征的診斷。患者仍健康，由初級保健醫師隨診，進行常規醫療檢查。