口服萬古黴素通常耐受良好。不過，口服及經直腸給藥的萬古黴素很少經體循環吸收69。甲硝唑與胃腸道不良反應相關，與酒精同服時可能伴有雙硫侖樣反應，而且延長治療時與周圍神經病變相關70。
不同病情嚴重程度下的治療
表3列舉了CDI嚴重程度的定義、複發性疾病的定義，以及複發相關因素15,16,20。圖3提供了根據病情嚴重程度進行CDI治療的可能方案。不過，圖3中的方案尚未經過驗證71-75。
輕中度CDI的治療
對於輕中度CDI，口服甲硝唑仍為首選治療，部分是因為其低廉的費用15,16,63。標準劑量為500mg，口服，每日3次，共10～14天。對於無法口服藥物的患者，可以靜脈給予相同劑量甲硝唑，不過靜脈給藥時不推薦甲硝唑單藥治療15,16。最近的一項研究64顯示，甲硝唑的臨床成功率低於萬古黴素，據此，對於輕中度CDI也有理由考慮萬古黴素治療。
重度或複雜性CDI的治療
萬古黴素是重度或複雜性CDI的首選治療15,16,63。在沒有合並感染的情況下，口服萬古黴素125mg，每日4次，10～14天，不劣於更大劑量的用藥22。不過，專家觀點通常支持在重度或複雜性CDI時應用更大劑量15,16。
在有腸梗阻的情況下，萬古黴素也可作為輔助治療經直腸給藥，不過證據僅限於病例報告15,76,77。萬古黴素通常不單獨經直腸給藥，因為經直腸應用的萬古黴素可能不能達到整個受累部位78。靜脈給予甲硝唑，在全結腸均可達到可檢出水平79，可作為腸梗阻或重度/複雜性CDI時的輔助治療，常與口服和（或）經直腸給予的萬古黴素聯合應用。不過，沒有支持這一用法的隨機試驗15,16。治療失敗見於應用靜脈甲硝唑單藥治療的腸梗阻患者56,77。在複雜性CDI患者中，應進行急診手術評估。早期幹預可降低死亡率80,81。需要手術時，通常行末段回腸造口的次全結腸或全結腸切除術，不過已有更新的保留結腸的術式80,81。
複發性CDI的治療
複發性CDI在老年患者及同時應用抗生素、存在合並症、同時應用質子泵抑製劑及初始病情加重的患者中更為常見11,16。CDI發作後抗體應答不充分與複發率增加相關82,83。
對於首次複發的輕中度CDI，指南推薦口服甲硝唑或萬古黴素15,16。對於之後的複發均推薦萬古黴素治療。通常采用衝擊式或逐漸減量給藥84。缺乏隨機試驗，不過病例研究與病例報告均支持這一用法23,84,85。麥克法蘭等23招募了163例複發性CDI患者，之後的總體複發率為44.8%，逐漸減量與衝擊式應用萬古黴素可使複發率降低（分別為31%，P＝0.01和14.3%，P＝0.02），不過患者例數少（分別為29例和7例）。
2011年，fidaxomicin獲批用於CDI的治療。隨機研究顯示，fidaxomicin與萬古黴素口服的治愈率相似74,86。在一項雙盲隨機試驗中，科爾內利等74報告252例接受fidaxomicin治療CDI的患者中有221例（87.7%）獲得臨床治愈，相比之下，接受萬古黴素治療的257例患者中有223例（86.8%）獲得臨床治愈。這些結果達到了fidaxomicin不劣於萬古黴素的標準。路易等86報告，在629例患者中，fidaxomicin臨床治愈率不劣於萬古黴素（88.2%對85.8%），fidaxomicin的複發率更低（15.4%對25.3%，P＝0.005）。
由於持續感染無法停用抗生素時，fidaxomicin對於合並CDI的臨床治愈率高於萬古黴素58。與替代方法相比，fidaxomicin可更好地保護人體腸道微生物群75。由於fidaxomicin費用較高，因此未考慮用於輕度或單純性CDI的一線治療87。沒有數據支持fidaxomicin用於複雜或暴發性CDI的治療16。Fidaxomicin可用於複發性CDI的治療，複發危險高的初次CDI發作治療，或立即給予有多次CDI複發、接受一個療程萬古黴素治療後的患者16,84,88。
經驗性證據支持，將利福昔明用作複發性CDI的輔助治療，通常在一個療程的CDI標準治療後應用89,90。考慮到耐藥傾向，應避免單藥治療89。Nitazoxinide不用於CDI初次發作的一線治療，不過可用作複發性CDI的輔助治療，但數據有限15。
益生菌與糞微生物群移植
複發性CDI可為感染複發或另一菌株的再感染。保護正常腸道微生物群的多樣性，可預防或治療複發91。
益生菌是活的微生物，可恢複腸道正常腸道微生物群。益生菌在CDI治療中的作用尚未明確，不過證據提示，益生菌可預防初次發作以及複發92-94。
表2評價艱難梭菌感染的快速診斷檢測性能特征的係統評價及薈萃分析
圖2艱難梭菌感染快速診斷的多步檢測示例
表3根據病情嚴重程度對CDI進行分類
益生菌相關的菌血症及真菌血症已有描述，主要見於免疫功能受損或危重症患者95。不過，益生菌通常耐受良好，沒有嚴重不良反應96。近期的一項病例研究提示，每日服用kefir（一種發酵乳來源的益生菌），與交錯、逐漸減量的萬古黴素或甲硝唑聯合，對於複發性CDI的治療有益97。
糞微生物群移植是通過向CDI患者的胃腸道注入供者的糞便，恢複腸道微生物群的多樣性。這一操作對難治性或複發性CDI具有良好的臨床療效，並且沒有不良事件報告71-73。首篇係統評價發表於2011年，納入了317例通過灌腸、鼻空腸管或胃鏡，或結腸鏡進行糞微生物群移植治療的複發性CDI患者。92%的患者出現臨床緩解（單次治療後為89%），沒有嚴重不良反應73。近期一篇涉及536例患者的綜述報告，臨床有效率為87%72。
一項研究糞微生物群移植效果的隨機試驗顯示，在接受萬古黴素治療5天後再行1～2次糞微生物群移植的患者中，有94%症狀緩解，相比之下，在僅接受萬古黴素治療14天的患者中為31%，在接受萬古黴素治療14天加洗腸的患者中為23%。這項研究在中期分析證實了糞微生物群移植的優勢後提前終止。其他（兩個）治療組有18例患者之後接受了糞微生物群移植，83%症狀緩解98。
2013年，采用從一名健康供者來源的純化糞便培養物中製備的糞便替代物，對2例反複應用抗生素治療無效的複發性CDI患者進行了治療，該方法使其症狀緩解99。1989年的一項研究采用經直腸給予10種兼性需氧菌及厭氧菌，成功治療了5例CDI患者100。最近的一項可行性研究，采用由預先篩查過的無關供者來源的冰凍糞便膠囊，治療了20例複發性CDI患者，1～2個療程後的有效率為90%101。經過預篩、過濾的冰凍供者糞便也可用於糞微生物群移植102。不過，美國食品與藥物管理局認為，糞微生物群移植處於調查研究階段，需要進行新藥研究申請。也有經驗性報告支持將糞微生物群移植用於治療腸梗阻或巨結腸情況下的難治性或複雜性CDI103。
治療CDI的其他療法
其他抗生素
研究顯示，替考拉寧不劣於萬古黴素，不過替考拉寧在美國沒有上市59。病例報告提示了替加環素用於重度或複發性CDI的有效性104，不過其用於CDI的作用仍不清楚。應用surotomycin及cadazolid的3期試驗正在進行之中。
毒素結合物
隨機試驗數據顯示，不可吸收的陰離子聚合物[包括colestipol和考來烯胺（cholestyramine）]對CDI無效。
圖3艱難梭菌感染治療的可能方案
Tolevamer是一種可與艱難梭菌毒素A與毒素B結合的陰離子聚合物。不過，新近數據顯示，tolevamer治療CDI的療效劣於萬古黴素和甲硝唑64。聚合物可與其他藥物（如萬古黴素）結合，不應與標準治療同時應用15。
免疫治療
對毒素A的血清抗體反應，也許能預防複發性症狀性CDI32,45。針對原發性和複發性CDI的艱難梭菌疫苗，正在開發之中105,106。
混合免疫球蛋白可在體外中和艱難梭菌毒素，不過支持應用靜脈免疫球蛋白治療複發性CDI的數據有限107，其在重度CDI中的作用仍不清楚。一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，兩種針對艱難梭菌毒素A（CDA1）及毒素B（CDB1）的中和型人單克隆抗體聯合標準治療，可降低感染複發率（7%對25%）108。3期試驗正在評價MK-3415（艱難梭菌毒素A的人單克隆抗體）、MK-6072（艱難梭菌毒素B的人單克隆抗體）及MK-3415A（艱難梭菌毒素A與毒素B的人單克隆抗體），在接受其他推薦治療的患者中，預防複發性CDI的作用109。
討論
艱難梭菌（感染）的表現不一，由無症狀性定植至暴發性疾病。實驗室檢查無法區分無症狀性定植與CDI，因此，應僅對有症狀的患者進行檢查15。對於CDI的診斷有許多檢查策略。一些專家及指南推薦多步驟方法15,16,19,34。應根據疾病嚴重程度及複發危險，決定是否治療以及如何治療艱難梭菌（感染）。口服萬古黴素推薦用於重度、複雜性或複發性CDI，而口服甲硝唑推薦用於輕中度疾病，不過如果進一步的研究證明甲硝唑劣於萬古黴素則可能改變推薦意見15,16,64。複發危險高時，可使用fidaxomicin，不過費用可能限製其應用。支持糞微生物群移植用於複發性CDI的數據越來越多71-73,98，不過，糞微生物群移植的規則及標準化尚待完善。目前正在進行如下研究：開發用於治療CDI的合成糞便99，或用於糞微生物群移植的膠囊101。
結論
艱難梭菌（感染）仍然是發病及死亡的一項重要原因。應根據病情嚴重程度及複發危險決定治療策略。糞微生物群移植與複發性CDI的症狀緩解相關，其作用有待今後進一步探索。
