適應證選擇

　　美國疝學會發起人、腹腔鏡切口疝修補創始人勒布朗（Leblanc）教授：腰疝與半月線疝的治療較為棘手，目前尚缺少最佳修補方法的一級證據。關於腰疝，現有的循證醫學證據支持腹腔鏡下無張力修補優於開放手術（Level 2B）。在腰疝修補術中，掌握解剖知識與此處神經支配非常重要。第11肋間神經或肋骨上神經損傷，可導致較大的腹壁膨出，而不伴有真正的筋膜缺失。

　　在半月線疝的修補方法上，循證醫學證據表明，開放純組織修補方法複發率較高（4.5% ）；而無張力修補術可以使複發率降低至0，提示了應用補片的重要性。

　　西班牙疝學會主席、西班牙塞維拉大學腹腔鏡外科主任莫拉萊斯（Morales）教授：造口旁疝的腹腔鏡下修補應該是開放手術的一個安全替代。目前腹腔鏡下造口旁疝修補有腹腔鏡下造口旁疝修補術、鎖孔技術 和Sandwich三種方法，沒有一項被認為是更加優越的。

　　生物移植物的應用可能會減少補片相關的並發症，如感染及腸管的腐蝕，但現在仍缺乏大樣本病例的臨床證據。

　　德國Gifhorn 醫院外科主任羅爾（Rohr）教授：我們在過去的10年中使用腹腔內補片置入術（IPOM）對468例患者進行腹腔鏡切口疝修補，術後隨訪1個月至7年，無一例複發，術後並發症較其他手術方式及文獻報道也明顯減少。能達到這個效果與下列因素有關：術前須選擇合適的病例，術中小心分離粘連，使用剪刀，鈍性和銳性結合分離，仔細止血，術中要仔細測量並標記疝缺損，補片大小應保證補片與疝缺損每個邊覆蓋最少應有5 cm，補片置入前預防性應用抗生素，補片在使用時才打開可預防感染，補片置入後要確切固定，無論是用縫合技術還是釘合技術。

　　複旦大學疝病中心主任姚琪遠教授：造口旁疝修補一直是外科醫生遇到的較為棘手的問題。開放補片修補術雖然可以降低複發率，但創傷較大。近10年來，應用腹腔鏡技術進行造口旁疝補片修補術取得了較好的早期結果。我們應用了Lap-re-Do方法修補造口旁疝，解決了腹腔鏡造口旁疝修補術後複發率依然較高及修補外觀不理想的問題。

　　補片選擇及固定

　　瑞士疝學會主席、蘇黎世腹腔鏡培訓中心主任庫克萊特（Kukleta）教授：腹腔鏡腹股溝疝修補術中，補片固定與否取決於疝缺損的大小、補片的大小、補片的性能尤其是孔徑以及腹膜前間隙分離的範圍和質量。近年來，黏合膠無創固定越來越受到疝外科醫生的歡迎，黏合膠粘合牢固、無痛、無創，但要注意的是，補片的大小、結構。修補的標準技術要比固定的強度更為重要。不固定補片的手術隻適合經驗豐富的醫生以及較小的疝修補。

　　德國前任外科學會主席、現任國際內鏡疝學會秘書長科克林（Koeckerling）教授：對大的直疝，拉伸的腹橫筋膜需要反折固定，推薦使用10 cm×15 cm的補片。對較大的疝，推薦應用12 cm×17 cm的補片。補片不應剪開缺口。對較小的疝，可以不固定，較大的疝，推薦固定，建議選擇生物蛋白膠固定，減少術後急慢性疼痛。術後引流管僅在特定情況下應用，比如大量出血或者凝血功能異常。血清腫最好不要抽吸。

　　並發症處理

　　1.疼痛

　　德國首任微創外科學會主席、現任國際內鏡疝學會主席比特納（Bittner）教授：無張力修補術後的慢性疼痛發生率報道差異較大，約為11%。腹腔鏡腹股溝疝手術後慢性疼痛發生率明顯低於開放手術。慢性疼痛的原因，既有病人本身的內在因素，也有異物炎症反應因素，以及手術造成的神經損傷因素。應強調手術操作標準化的重要性，以及腹腔鏡下解剖知識的重要性，建議通過模擬訓練，提高臨床醫生的手術技能。

　　奧地利疝學會主席、奧地利前任微創外科學會主席福特爾尼（Fortelny）教授：在腹腔鏡切口疝、腹股溝疝修補術中，各種補片固定方式（縫合、釘合，或者兩者同時應用）對術後急慢疼痛及術後複發率均無明顯影響。縫合材料可吸收與否對術後疼痛無影響。釘合固定後補片皺縮更為明顯。術後疼痛與所用固定釘的數量相關。釘合固定的間隙應該為1.5 cm。應用可吸收貫穿固定縫線，可以保持足夠張力，並降低複發率。配合醫用膠固定，可以減少貫穿固定，減少疼痛。

　　2.感染

　　前任亞太疝學會主席、亞太減肥外科學會秘書長喬比（Chowbey）教授：由於套管位置遠離疝的部位，以及無接觸技術等原因，腹腔鏡手術的並發症較開放手術為少，尤其感染的發生率低於開放手術。在某種程度上，補片感染比複發的後果更為嚴重。補片感染需要根據補片的類型采用個體化治療原則。

　　早期感染情況下，大孔徑補片(>75μm)，可以先試行挽救補片的方法，若無效仍須取出補片。而對於小網孔補片，隻能取出補片。對慢性感染，建議CT檢查、B超引導下穿刺，有時補片取出不可避免。若考慮非特異性感染，應進行微生物培養及針對性治療。長期隨訪結果表明，取出補片者，過半數病人疝會複發，而再次修補術後，複發率仍高於未感染行修補術者。

　　北京朝陽醫院疝和腹壁外科中心馬頌章教授：腹壁疝補片無張力修補術後的感染是術後嚴重並發症，甚至需要取出補片方能愈合。下列情況為高危因素：術前存在某處感染、吸煙、使用激素、合並充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、術中腸壞死、腸切除、急診手術，以及手術時間過長等。

　　對於有可能發生感染的患者，應用聚合體補片要慎重，需要掌握嚴格的指征。生物補片有一定的抗感染優勢。對於原手術切口感染換藥時間長，雖然切口愈合已經1年，或者腹壁缺損區腹壁皮下組織完全缺失，或者長期吸煙肺部慢性感染病灶等情況，可以考慮使用生物補片。

　　北京朝陽醫院疝和腹壁外科中心陳傑教授：各類腹壁疝無張力修補術會引起一係列的並發症，後期處理甚為困難，關鍵在於預防並發症的發生。聚丙烯補片可以耐受和抵禦感染,早期感染時開放通暢引流或許有效，如不愈合，形成慢性竇道，或後期感染，則須竇道切除加感染部分的補片清除，或全部補片清除。預防感染需要嚴格遵循操作規範，無菌操作、嚴格止血、消滅死腔、去除壞死組織，避免使用多股絲線等。同時，合適的補片選擇也是術後良好效果的保證。

　　特約編委　嵇振嶺

　　編　　委　程守勤