法國一項研究顯示，在接受氣管插管的創傷患者中，靜注小劑量氫化可的鬆可降低院內獲得性肺炎（HAP）風險。論文3月23日發表於《美國醫學會雜誌》[JAMA2011，305(12）:1201]。

　　此項多中心隨機雙盲安慰劑對照研究納入的150例患者來自法國7所重症監護病房（ICU）。患者被隨機分至持續靜注氫化可的鬆組（200 mg/d治療5天，第6天和第7天分別為100 mg和50 mg）或安慰劑組，若患者腎上腺反應正常則停止治療。主要轉歸為28天時院內獲得性肺炎發生率；次要轉歸為機械通氣持續時間、低鈉血症和死亡。改良意向治療（ITT）分析顯示，與安慰劑組相比，激素治療組HAP發生率、低鈉血症顯著下降，機械通氣時間縮短6天，兩組死亡率無顯著差異。

　　■專家點評

　　審慎解讀研究陽性結果

　　美國華盛頓大學 伯格（Bulger）博士

　　此項研究具有諸多優勢，其中包括采用了隨機安慰劑控製、雙盲設計、嚴格限定臨床轉歸以確認肺炎的診斷以及所有患者均接受促腎上腺皮質激素刺激試驗。

　　然而，盡管該研究顯示院內獲得性肺炎發生率和機械通氣時間均顯著降低，但其較小的樣本量仍不足以評估激素對此類患者的影響；既往進行同類激素應用研究亦提示須對相關結果進行審慎解讀。

　　總體而言，此項研究提示，早期應用激素可對伴有腎上腺皮質激素缺乏的重症創傷患者產生潛在獲益，但在改變現有的臨床實踐之前，仍須進行大樣本研究以明確激素應用對死亡率的影響。此外，對腎上腺皮質功能相對不全的真正發生率以及創傷後免疫炎症反應的調控機製進行深入了解將有助於引導此種療法的實施。

　　又見激素……

　　北京協和醫院內科ICU 杜斌

　　近期JAMA發表了法國一項多中心、隨機雙盲、安慰劑對照試驗的結果，入選的149例嚴重創傷患者接受促腎上腺皮質激素刺激試驗。研究證實，相對性腎上腺皮質功能不全（RAI）的113例患者接受7天應激劑量的氫化可的鬆治療可顯著降低醫院獲得性肺炎發生率。

　　這一結果是否意味著，除其他方法，我們又有了另一種有效手段預防醫院獲得性肺炎呢?

　　首先，本研究僅針對嚴重創傷患者，其一般情況（平均年齡36歲，男性80%，罕見基礎疾病）與多數ICU患者（平均年齡60歲，男性約60%，常伴多種基礎疾病）存在顯著差異。因此，對創傷患者的研究結論不能推廣到其他人群。其次，如果激素治療的目的是拮抗宿主炎症反應，似乎應使用抗炎作用更強的甲潑尼龍，盡管既往有關大劑量激素的研究顯示對患者死亡率的不同影響。第三，若激素治療目的是替代RAI，則創傷患者如此高的RAI比例（76%）究竟是疾病自然病程的反映，抑或與應用依托咪酯相關?第四，與感染性休克的激素治療不同，創傷患者在激素治療結束後RAI比例顯著高於對照組，且28天死亡率約增加1倍。原因何在?

　　在上述問題得到更為確切的答案之前，我們還無法樂觀地宣稱，應激劑量的皮質激素能夠預防醫院獲得性肺炎。

　　最後，也許是最重要的，臨床醫生還須考慮，是否當其他治療無效時，激素總是我們的最後一根稻草？