部分參會專家合影
2010年6月13日，北京費森尤斯卡比2010年外科高峰論壇在美麗的濱海城市廈門召開。會議邀請了上海複旦大學附屬中山醫院吳肇漢教授、北京大學人民醫院冷希聖教授、哈爾濱醫科大學附屬醫院薑洪池教授、上海複旦大學附屬中山醫院秦新裕教授和中國醫大一附院劉永鋒教授等共同擔任主席，並邀請了來自全國外科界的專家學者共150餘人參與會議。與會專家學者就“重視術後液體治療，減少術後並發症”以及“關愛生命，合理用血”兩大主題進行了深入的探討，以下簡要介紹本次會議的部分內容。
外科液體治療新進展
圍手術期液體治療進展
圍手術期液體治療進展
北京友誼醫院張忠濤教授指出，外科液體治療的目的就是維持機體血流動力學穩定，改善微循環狀態，維持組織細胞充足氧供，促進組織愈合和器官功能恢複，降低並發症和死亡率。液體治療是外科病人術後恢複的基礎，近年來其重要性日益受到重視。
2008年中華醫學會外科學分會專門製定了外科膠體治療的專家指導意見，對規範外科液體治療起到了積極的推動作用。然而臨床上涉及晶體與膠體的選擇、人工膠體與白蛋白之爭，以及限製補液量是否更加有益、如何實施目標導向的液體治療等仍無定論。
由於晶體和膠體的擴容效果不同，在液體治療過程中各有其作用。等滲晶體液輸入後將在細胞外液進行均一分布，約80%的液體進入組織間隙，僅有20%的液體留在血管內。主要用於補充機體水分的丟失及維持電解質平衡；膠體溶液輸注後主要分布於血管內，用於擴充血容量以維持有效的循環血量，可有效升高血壓、增加心輸出量、提高組織氧張力並改善微循環灌注，減少術後並發症的發生。天然膠體溶液-白蛋白來源緊張且價格昂貴，近年來許多研究發現，輸注白蛋白進行容量擴充並不能改善患者預後，且會增加患者的經濟負擔。因此白蛋白目前主要用於糾正嚴重的低白蛋白血症，通常不用來擴充血容量。
自20世紀開發出人工膠體溶液以來，其臨床應用日益廣泛。新一代羥乙基澱粉――6 % 羥乙基澱粉（130/0.4）（萬汶）較以往產品擴容效果更好，副作用明顯減少，價格合理，易於獲取，已在臨床普遍使用。各位外科醫師應更多地關注液體治療的個體化及目標。
腹部大手術的相關液體治療
浙江邵逸夫醫院的蔡秀軍教授對腹部大手術術前、術中及術後的液體治療進行了總結。腹部大手術圍手術期的液體治療是維持病人水電解質平衡，保證充足有效血容量，預防術後並發症的重要手段。液體治療與患者心肺功能、血流動力學、血管壁完整、血液稀釋、機體凝血功能、炎症、組織水腫等各方麵息息相關；而不同種類液體在血管內維持的時間，產生的擴容效果不盡相同。因此選擇合適的種類，合理的劑量對病人術後大循環穩定及微循環灌注密切相關。
出血性休克的複蘇
中國醫學科學院腫瘤醫院的蔡建強教授指出，對於出血性休克, 傳統液體複蘇觀念和臨床措施是盡早、盡快輸注大量的等滲晶體和膠體液，以快速恢複有效循環容量，改善生命體征，保證重要髒器的灌注，稱為早期複蘇或充分性複蘇。然而，近年越來越多的動物及臨床研究表明，大量液體複蘇可能嚴重擾亂機體的內環境，破壞機體免疫功能，加重酸中毒；損害凝血功能及攜氧能力；大量液體進入組織間隙造成肺水腫及組織水腫，不利於氧彌散，進一步加重組織缺氧。因此，限製性液體複蘇作為一種新的液體複蘇理念在臨床上越來越受到重視。
限製性液體複蘇亦稱低血壓性液體複蘇或延遲液體複蘇，指機體處於有活動性出血的失血性休克時，通過控製液體輸注的速度，將機體血壓維持在一個既能保證組織器官血流灌注又不擾亂機體正常代償機製的較低水平，一般認為應將平均動脈壓（MAP）維持在50~60 mmHg水平作為指導補液量和速度的依據。同時，由於白蛋白可滲漏至組織間隙加重組織水腫，影響肺氧合功能和腎功能，其在休克患者液體治療中的作用越來越受到質疑。此外，人血白蛋白還有價格昂貴、不易獲得、導致過敏反應以及可能導致病毒感染等缺點。已有多項臨床研究表明應用白蛋白可增加危重患者尤其是合並腦損傷患者的死亡率。
膿毒症患者的液體治療
南京軍區南京總醫院任建安教授指出，天然膠體如血漿與白蛋白用於膿毒症患者的液體治療，雖然可提高膠體滲透壓，但在感染的情況下，白蛋白在體內的分布半衰期明顯縮短，最短僅有1天；同時由於毛細血管滲漏，大量白蛋白漏出血管外，成為後期組織水腫的因素之一。資源有限、價格昂貴更限製了白蛋白與血漿的使用。而人工膠體羥乙基澱粉溶液往往是重症監護室內的常備液體，因可及時獲得，長時間有效維持膠體滲透壓，負作用少而成為首選的膠體。
重症胰腺炎的液體治療
哈爾濱醫科大學附屬一院的孫備教授指出，在重症急性胰腺炎（SAP）急性反應期，合理的液體治療方案應在保證血流動力學穩定的基礎上，減少液體瀦留、防治胰外器官功能障礙、促使液體負平衡盡早出現。
由於SAP早期全身毛細血管滲漏綜合征（SCLS）會使大量晶體液滲出血管外，加重組織水腫和液體正平衡，無法持久維持血流動力學穩定及微循環灌注，加重組織缺氧，故建議晶體、膠體聯合使用，合理搭配，按晶、膠體比例2┱1進行持續輸注，“取長補短、各盡其職”，從而獲得良好的治療效果。既可恢複組織器官的血流灌注，又不至於過多擾亂機體的代償機製導致內環境紊亂。
肝移植病人的液體治療
廣州中山三院的楊揚教授在肝移植病人的液體治療演講中指出，肝移植圍手術期從補充血容量和減輕炎症反應及毛細血管滲漏的目的而言，更適宜使用人工膠體液。由於白蛋白的分子質量較小，輸入後仍可能有一部分滲漏至血管外，導致更嚴重的組織水腫，不利於組織灌注。相比之下，羥乙基澱粉分子質量大，在毛細血管滲漏的情況下具有“堵漏”作用，比白蛋白或血漿有更好的擴容效應。羥乙基澱粉還具有抑製炎性因子釋放，能穩定血管內皮細胞的形態和功能，減輕毛細血管滲漏的作用。新一代6%羥乙基澱粉（130/0.4）（萬汶）相對副反應最小，對凝血及腎功能的影響小，即使病人存在嚴重的腎功能損害，也不會產生血漿蓄積作用，而又能保持一定的擴容效力。
關愛生命 合理用血
廣東省人民醫院的區金銳教授首先指出，外科醫生應正確認識並合理使用血製品――輸全血不能增強機體抵抗力；輸全血解決不了營養問題；不能輕易用血漿來補充血容量；輸全血或血漿不能促進傷口愈合；全血、血漿和白蛋白不宜當營養品使用……要減少“安慰血”、“人情血”、“營養血”和“保險血”的使用。外科醫師需要對科學、安全、合理用血知識技術有充分的認知，把有限的血資源用於最需要的病人，充分發揮輸血對搶救病人生命的作用。同時減少濫用血製品帶來的風險和危害，減少浪費，合理使用血漿代用品，節約寶貴資源。
隨後，上海中山醫院的吳國豪教授介紹了自體血回收的方法，同時分享了中山醫院心外科在自體血回收中的經驗。哈爾濱醫大附屬醫院的劉連新教授分別從成分輸血、鼓勵自體輸血和藥物替代輸血三方麵介紹了合理用血的新技術和新方法。北京協和醫院的馬恩陵教授指出，我們對於經常使用的天然膠體白蛋白存在認識上的誤區，誤認為白蛋白是創傷愈合的必須條件。1998年Cochrane薈萃分析 以及2004年的SAFE研究均證實了白蛋白並未減少術後死亡率和並發症。國內多中心的大規模臨床試驗（START研究），比較了白蛋白和6 % 羥乙基澱粉（130/0.4）（萬汶）對腹部大、中手術患者術後並發症的影響。兩組之間的術後並發症沒有顯著差異，結論認為腹部大中型手術患者，當其血漿白蛋白濃度≥25 g/L時，應用6 % 羥乙基澱粉（130/0.4）（萬汶）與20 % 白蛋白相比，在預防術後並發症方麵，效果是一樣的，但前者價格更低，使用更安全，是理想的血漿代用品。
結語
北京費森尤斯外科高峰論壇的召開，對於推動我國合理用血、正確認識白蛋白在容量治療中的作用、合理應用人工膠體、積極開展血液稀釋、自體血回收技術，以及樹立液體治療的現代觀念有重要意義。通過這樣的探討和經驗分享，臨床醫生對術後液體治療的現代觀念將會進一步形成共識，並實施於臨床實踐，使廣大的患者獲益。
